31 oct 2020

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la gestión de la pandemia

Morfina cada ocho horas: las instrucciones para sedar a los ancianos moribundos no hospitalizables

Los profesionales de atención primaria recibieron protocolos para aliviar el sufrimiento a abuelos enfermos que entraban en agonía en sus domicilios

Varias gobiernos autonómicos impartieron instrucciones para que se les dieran cuidados paliativos en sus casas cuando emperoaran en su estado

Juan José Fernández

Dispositivo para perfundir analgésicos y opiáceos, tal y como se reproduce en el protocolo para sedación de pacientes terminales de Covid-19 de la Gerencia de Salud de Navarra.

Dispositivo para perfundir analgésicos y opiáceos, tal y como se reproduce en el protocolo para sedación de pacientes terminales de Covid-19 de la Gerencia de Salud de Navarra.

"Era el peor trabajo, el que ninguna de nosotras quería hacer; no queríamos que nos tocara ir a sedar a abuelitos a las casas", recuerda con pena C. R., enfermera de un pequeño centro de salud de un pueblo del norte de Madrid. Un importante, pero desconocido, número de muertes de enfermos de covid-19 que no fueron hospitalizados se quedará muy probablemente sin esclarecer. Se trata del colectivo de abuelos o grandes dependientes que han fallecido en sus domicilios, el estrato más profundo y oculto de la gran mortandad de ancianos durante la pandemia.

El triaje duro que impuso el colapso de las ucis en plena cresta de la pandemia, la orden de no hospitalización o "no derivación" impartida en diversas comunidades, no solo afectó a los ingresados en residencias, también a los que, pudiendo o no valerse, vivían en sus casas. "No se podía derivar a los mayores de 70 años. La orden nos la dieron de la dirección", relata C. R., y añade: "No se ocultaba. Llamaban de una casa porque un anciano se había puesto malito. Iba el médico. Si veía que era covid-19, les decía a las familias que no se le podía llevar al hospital, porque estaban llenos, y que tenía que quedarse en casa".

A partir de ese momento, antibióticos y paracetamol. Y, si el enfermo no salía adelante por sí mismo, a los sanitarios ya no les quedaba otra posibilidad que la sedación, ya viviera el enfermo en una residencia o en su casa; una práctica, la de la sedación doméstica ya protocolarizada antes del coranavirus en comunidades como Catalunya. 

La instrucción por escrito más descarnada de las que han aflorado, la emitida por la dirección de Coordinación Sociosanitaria de la Comunidad de Madrid, ordenaba el 18 de marzo del 2020, desde las 14.07 horas, que solo se derivara a hospitales a los pacientes con "insuficiencia respiratoria, disnea o taquipnea y fiebre" que fueran "independientes para la marcha o índice de Barthel mayor que 60, sin deterioro cognitivo" y sin "comorbilidad asociada en fase avanzada". Pocos ancianos pasan ese estricto corte.

Cóctel "de confort"

La instrucción indica el proceder en su anexo 2, titulado 'Protocolo para pacientes que no responden al tratamiento

Según el manual madrileño, era mejor usar un infusor porque "se optimiza el uso de recursos humanos"

conservador y tienen criterios de exclusión de derivación'. La "exclusión de derivación" era la antesala de la muerte. Cuando se pusieran graves ya sin solución, o en situación de "últimos días", había que evitarles el sufrimiento inyectándoles (en las residencias, de acuerdo con el geriatra del área sanitaria, y en las casas con la familia), una combinación "de confort", de levomepromacina midazolam (ansiolíticos), haloperidol (anestésico y tranquilizante), y diclofenaco (analgésico) por vía subcutánea, a ser posible, con "infusores baxter de cinco días", pues con ellos "se optimiza el uso de recursos humanos y el paciente está controlado durante ese tiempo".

En Catalunya hubo un complemento para el documento ya conocido del SEM que mandaba priorizar los recursos para "aquellos pacientes que más se puedan beneficiar, en términos de años de vida salvados" y "evitar el fenómeno del 'primero que llega, el primero que ingresa'". Ese protocolo, fechado el pasado 24 de marzo, tiene un capítulo siguiente elaborado el 31 de marzo por la Gerència del Medicament del Sistema de Salut de Catalunya. Se titula 'Tractament extrahospitalari dels símptomes de final de vida en la infecció per SARS-CoV-2'. Es un prontuario para sedar a moribundos, "tanto en domicilios como en residencias geriátricas" si no podían ser hospitalizados.

En su capítulo de 'Contexto', dice que "tomar la mejor decisión posible frente a su enfermedad (la covid-19)" depende de "la situación de los recursos disponibles", además de "la voluntad del paciente". El informe aconseja el uso de morfina midazolam. Pero en los días duros de la pandemia la demanda de midazolam se había disparado y no era fácil encontrarlo, por lo que decía el protocolo: "Se ha priorizado el uso de levomepromacina".

Los propios hijos

Es un cóctel farmacológico parecido al que recomendó en marzo la Sociedad Española de Medicina Geriátria (SEMEG) en su informe "Sedación paliativa en distrés respiratorio agudo refactario covid 19", si bien añadía buscapina y haloperidol.

El 26 de marzo, la Gerencia de Atención Primaria de la sanidad navarra editó también un 'Protocolo de atención a pacientes en situación de gravedad no candidatos a traslado hospitalario o últimos días en la crisis del covid-19 en medio residencial y atención primaria', con una sedación similar, a la que se añadían los opiáceos oxicodona y fentanilo.

La escasez de médicos de atención primaria en los días más negros de la epidemia llegó a ser dramática en pueblos y barrios de Madrid, y los propios familiares tuvieron que hacerse cargo de la perfusión de sedantes. Cuenta C. R.: "Le poníamos al enfermo la primera dosis, y luego ya le decías a la familia cómo debía mantener la dosis en la palomilla".

Se refiere a un émbolo de analgésicos que instalaban junto a su cama, tapado con una bolsa negra para evitar que la luz desactivara los fármacos. "Antes de la pandemia no se sedaba en casa nunca, nunca" en la zona madrileña en la que trabaja esta auxiliar de enfermería, que acumula 14 años de experiencia.