13 ago 2020

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ENTREVISTA CON UN INFECTÓLOGO

Benito Almirante: "El desconfinamiento de España es demasiado temeroso"

El jefe de Enfermedades Infecciosas de Vall d'Hebron cree que el Gobierno acortará las fases del proceso

Explica que parar la economía durante meses genera "más pobreza" que, a su vez, causa "más enfermedad"

Beatriz Pérez

Entrevista con el doctor Benito Almirante, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. / JOAN CORTADELLAS

El Hospital Vall d'Hebron de Barcelona supo anticiparse a la pandemia de coronavirus y su rápida reconversión para atender a pacientes con covid-19 le valió las felicitaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Benito Almirante (Montijo, Badajoz, 1956), el jefe de Enfermedades Infecciosas de este centro sanitario, ha visto de cerca cómo se comporta un virus que entraña, todavía, un gran desconocimiento.

-¿En qué fase se encuentra la pandemia de covid-19 en España ahora mismo?
-Estamos muchísimo mejor que hace cuatro o seis semanas. El número de pacientes que necesitan ser hospitalizados cada día es muy, muy pequeño en este momento; en las últimas dos semanas solo han ingresado en Vall d'Hebron uno o dos pacientes por día e incluso ha habido jornadas en que no ha ingresado nadie, mientras que en la época de mayor afectación entraban 80 o más pacientes diarios. A ello se añade que en la última semana no ha ingresado ningún enfermo en las unidades de cuidados intensivos (ucis) de este hospital. Además, a nivel ambulatorio, el número de personas infectadas también es muy inferior: en la época de mayor afectación de la epidemia en toda España se diagnosticaban entre 8.000 y 10.000 pacientes cada día, mientras que ahora se están diagnosticando entre 200 y 400 casos nuevos diarios, y eso que se hacen muchísimas más pruebas en hospitales y residencias de ancianos.

-¿Entonces hemos vencido al covid-19?
-Yo creo que no podríamos decir esto, pero sí que estamos en un momento en el cual la enfermedad puede quedar reducida a un volumen de casos muy poco importante.

-¿Existe un verdadero riesgo de rebrote?
-La doctora María Neira, directora del Departamento de Salud Pública y del Ambiente de la OMS, ha señalado de forma clara -y estoy de acuerdo con ella- que, en este momento, en ningún país que está en una situación similar a la de España hay una posibilidad real de que pueda haber un rebrote de la enfermedad de la naturaleza que hemos tenido hasta hace poco. Lo que es posible que suceda es que haya minibrotes de la enfermedad: 15, 20, 30 personas infectadas que seguramente tengan relación entre sí. Pero esto no sería un rebrote de la enfermedad, sino pequeñas situaciones que se pueden producir aquí como se han producido en Corea del Sur o Alemania.

-Dado que el virus es tan contagioso, ¿que haya 20 personas infectadas puede provocar un rebrote? 
-No necesariamente. El coronavirus es muy contagioso, sí -aunque no más que otros virus, como por ejemplo el de la gripe-, pero en este momento la capacidad de transmisión en España es inferior a uno, es de 0,68. Esto quiere decir que cada persona con la enfermedad transmite a menos de una persona. Por tanto, está la situación muy controlada y, además, se puede realizar un seguimiento muy estricto y rápido de todas las personas que hayan tenido contacto con un contagio, lo que facilita que no haya brotes a gran escala. En el inicio de esta pandemia no hacíamos seguimiento de los contactos porque los casos iban saliendo por todas partes y no había la capacidad de seguirlos, ni la capacidad de hacer pruebas a todas las personas. Ahora la situación es muy diferente.

"No hay una posibilidad real de que haya un rebrote de la naturaleza del vivido. Quizás haya minibrotes de la enfermedad, como en otros países"


-Aun así, la ciudadanía debe seguir protegiéndose. 
-Tiene que seguir tomando una serie de medidas para que la enfermedad no se difunda como al principio. Pero esto también tiene que tener un horizonte temporal, no puede ser indefinido. Este horizonte seguramente estará marcado, en primer lugar, por el final del desconfinamiento. Y, en segundo lugar, por la progresiva disminución del número de casos. Yo calculo que, cuando llegue el verano y la época de máximo calor, es muy posible que no sea necesario aplicar la mayoría de las medidas, que con el distanciamiento físico sea suficiente.

-¿No será necesario llevar mascarilla? 
-No en espacios abiertos. Es muy importante entender que la transmisión se produce prácticamente de forma única a través de las gotas respiratorias que salen de una persona infectada y que llegan a alguien que no está infectado. Pero no es suficiente con una gota, sino que tiene que haber un volumen muy importante de gotas. Y esto se produce fundamentalmente cuando hay una relación cercana, de inferior a un metro y medio, en un espacio cerrado y durante 15 o más minutos. Por tanto, este distanciamiento será necesario en determinadas circunstancias: cuando estemos por ejemplo en un sitio cerrado, como un cine, donde vayamos a estar más de 15 minutos al lado de otra persona que no convive con nosotros. En un espacio abierto, para que una gota que sale de una persona llegue a otra, debe haber un aire prácticamente nulo, porque el aire haría que la gota no llegara y, además, haría difícil que llegaran muchas gotas. Por tanto, en zonas abiertas, el contacto ocasional con una persona, durante unos segundos o un minuto, no tiene ningún riesgo. Y esto implica que es muy probable que se retiren las mascarillas en los espacios abiertos dentro de tres, cuatro o cinco semanas. O, cuanto menos, su obligatoriedad.

-Aunque la vacuna del covid-19 no la tendremos hasta dentro de un año más o menos, ¿existe algún tratamiento disponible para ir tirando mientras tanto? 
-Hay que tener muy clara la diferencia entre vacunas y tratamientos porque van dirigidos a cosas diferentes. De lo que más conocimiento tenemos ahora es de los tratamientos: fármacos o medicamentos que pueden producir una mejoría en el estado clínico de pacientes con la enfermedad, que pueden incluso curar. Es muy probable que, de aquí a uno o dos meses, un volumen importante de ensayos clínicos que se han hecho durante este tiempo nos den información suficiente. Y esto creo que será inminente. De hecho, ya empezamos a tener resultados y en uno o dos meses ya tendremos los definitivos y podremos aplicarlos a los enfermos, con lo cual, en el próximo brote, los pacientes tendrán más posibilidades de tratamiento. Otra cosa distinta es la vacuna, que está encaminada a la prevención primaria: a que las personas no tengan la enfermedad.

-Pero su producción es lenta.
-Sí. La cuestión más importante es que absolutamente todas las vacunas tienen un proceso más o menos largo de producción, fabricación y distribución. Pero en esta vacuna se ha avanzado muchísimo: hace cinco meses que empezó la enfermedad y ya tenemos al menos tres prototipos que se están ensayando en humanos y hay más de 100 vacunas que se están estudiando. Estos tres prototipos -uno en EEUU, otro en Reino Unido y otro en China-, que ya han pasado la fase uno -es decir, se sabe que pueden producir anticuerpos en las personas y que estos pueden neutralizar el virus-, empiezan ahora a entrar en fases más avanzadas. Este proceso, que en general dura entre cinco y 10 años, todo apunta a que no durará más de 18 o 24 meses. Esto quiere decir que con muchísimas probabilidades, alrededor del verano del año próximo o, como máximo, en el invierno del 2021, dispondremos de una vacuna probada, eficaz y segura contra el coronavirus. El paso siguiente es producirla, lo que significa que tenemos que tener la tecnología suficiente como para crear cientos de millones de dosis.

"Es posible que en unas semanas se retire la obligación de llevar mascarillas en espacios abiertos. El riesgo de transmisión del virus al aire libre es muy bajo"

-Se habla mucho de la inmunidad del coronavirus, algo que no está del todo demostrado. Hay personas que han pasado el virus, pero que no han adquirido inmunidad. 
-De momento se estima que entre el 5% y el 10% de la población, en función de la zona geográfica, desarrolla anticuerpos, que es el equivalente a tener inmunidad. Esto quiere decir que hay muchísimas más personas que tienen anticuerpos que personas que no han tenido la enfermedad clínica: ha habido un volumen importante de casos sin síntomas. En España, si aplicamos exclusivamente el 5% quiere decir que hay dos millones y medio de ciudadanos que han tenido coronavirus, pero solo hemos diagnosticado a 250.000 personas -uno de cada 10 casos-. Este aspecto es muy importante porque parece ser que la detección de anticuerpos en una prueba serológica no siempre significa que tengas protección, porque no se sabe cuánta cantidad de anticuerpos tienes y porque se ignora si estos anticuerpos serán capaces de neutralizar el virus. Así que solo lo sabremos cuando venga un nuevo brote. Es muy probable que el tener anticuerpos proteja algo, no del todo, pero sí algo. Y tampoco sabemos la duración de estos anticuerpos, ya que no tenemos aún perspectiva de tiempo. Si estos anticuerpos duran como los anteriores coronavirus, como por ejemplo el SARS del 2002, durarán entre uno y dos años. Pero todavía quedan muchos aspectos desconocidos en torno a esta enfermedad.

-Usted en su momento fue crítico con el plan de desconfinamiento del Gobierno, que juzgaba como "muy conservador". ¿Sigue pensando lo mismo? 
-Sí. Creo que el desconfinamiento que se está haciendo en España es el más conservador de toda Europa. Los plazos que han establecido en Europa son muy diferentes a los de España. En España se marcaron estos plazos cuando la frecuencia de la enfermedad todavía era muy alta y se pensaba que la disminución de la enfermedad seguiría un descenso más lento del que ha ocurrido. A mi modo de ver, si vemos lo que ha pasado en las últimas tres semanas, en las que ha habido, en la mayor parte del territorio, una actividad social importante y sin embargo la curva de contagios ha seguido una tendencia claramente descendente, sería el momento de reducir los márgenes de tiempo para avanzar en el desconfinamiento. Y creo que el Gobierno se lo está pensando. No creo que no se haya hecho bien el desconfinamiento, sino que es demasiado conservador y temeroso -entre comillas-, algo que no siempre es malo. La prudencia en este tipo de situaciones tiene un valor, lo que pasa es que tiene también unas implicaciones económicas, sociales, psicológicas, y hay que valorarlas en su conjunto. Ahora mismo el problema sanitario es muy inferior a otros problemas, numéricamente hablando.

-¿Tener parada la economía durante tanto tiempo también puede generar un problema de salud pública? 
-Totalmente. Porque el sistema económico es el que hace que la gente tenga bienestar físico, psíquico y de todo tipo. Si este parón económico se mantiene durante mucho tiempo y se traduce en pobreza en la población, habrá más enfermedades. La pobreza es siempre equivalente a enfermedad, a enfermedad de muchos tipos. Y no solamente enfermedad en tu zona, sino a nivel mundial porque el mundo está interconectado. Las sociedades con mayor bienestar económico son, generalmente, las más saludables. Sin ir más lejos: en Barcelona, las frecuencias del covid-19 están directamente relacionadas con las zonas económicas de la ciudad. La mayor frecuencia de enfermedad se da en Nou Barris y la menor, en Pedralbes. Y esto es una circunstancia relacionada con la economía: las viviendas en la zona alta son mucho más grandes, las condiciones de vida mucho mejores, las posibilidades de tener salud son mucho más elevadas. La salud y la economía siempre están muy relacionadas.

"La salud y la economía están muy relacionadas. En Barcelona, la mayor frecuencia de coronavirus se ha dado en Nou Barris y la menor, en Pedralbes"

-¿Es precipitado dejar que la ciudadanía pueda manifestarse, como ya está ocurriendo? 
-Creo que es importante evitar, en este momento, aglomeraciones no imprescindibles. Esto afecta a manifestaciones, pero también a acontecimientos deportivos, culturales… No quiero que de mí salga que yo no quiero un festival de música, algo importantísimo para la vida de las personas. Pero digo que probablemente se pueda aplazar, aunque ello también tenga un impacto sobre la economía. Toda aquella actividad que conlleve aglomeraciones de personas no es el mejor momento para realizarla. Es mucho mejor desconfinar a la población e impedir aglomeraciones que permitir aglomeraciones y seguir confinados.

-Ha habido mucha polémica en torno a los niños, ¿son vectores de contagio, como se afirmó rotundamente en un principio? 
-Los niños enferman muy poco. De todas las personas diagnosticadas, solo el 2% tienen menos de 20 años. Y no solo eso, sino que enferman menos grave. Los que fallecen se cuentan por unidades en los países occidentales, y además prácticamente siempre tienen una enfermedad asociada. Esto ya se conocía desde el principio. Pero un aspecto muy importante conocido hace poco es que, en los niños y adolescentes, el receptor AC2 [a través del que se multiplica el virus y que está en la mucosa del tracto respiratorio] está muy poco desarrollado. Esto explicaría por qué los niños tienen, además, menos carga de enfermedad que los adultos, algo muy distinto de lo que ocurre en casi todas las infecciones víricas. Esto tiene connotaciones importantes: quiere decir, seguramente, que los niños necesitan medidas de confinamiento menos severas que los adultos.

-Sin embargo, han sufrido el confinamiento en mayor intensidad. 
-Así es. El problema que se plantea ahora es si pueden o no volver al colegio. Desde el punto de vista de la enfermedad, podrían volver, pero están los profesores, que tienen una edad. Sin embargo, estoy seguro de que, de cara al próximo curso, poco a poco se irá adaptando la actividad educativa después de conocer todos estos datos. Esto es un aspecto muy importante porque, si en el futuro tenemos que volver a hacer un confinamiento, podríamos hacerlo a nivel sectorial. Un aspecto muy importante de esta enfermedad, a diferencia de lo que ocurrió con otros virus, es que las personas mayores han sido las que más la han sufrido. El 80% de los fallecidos tenían más de 70 años, algo muy diferente al virus de la gripe pandémica, en la que el 80% de los fallecidos tenían menos de 65 años. Así que la próxima vez habrá que trabajar en una protección más selectiva en vez de tan universal -como se hizo en este confinamiento-, porque el mundo no se puede parar tres meses de cada seis. Es inviable.

-Se está hablando mucho de las secuelas que deja el covid-19, ¿cuáles son las más comunes y cuál es el porcentaje de pacientes que las presenta? 
-Lo que conocemos hasta ahora es que alrededor del 90% de los pacientes ingresados son dados de alta. Y, si no han pasado por la uci, la inmensa mayoría de ellos no tiene secuelas importantes. Las secuelas mas importantes son la atrofia muscular y la necesidad de rehabilitación en los pacientes que están en ucis. Y secuelas de tipo respiratorio en pacientes que han necesitado de ventilación asistida, los cuales pueden tener afectación pulmonar durante semanas o meses. Pero solo entre un 2% y un 4% de enfermos presentan estas secuelas, y prácticamente siempre son pacientes que han estado en ucis.