10 jul 2020

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ENTREVISTA

"El ictus es una epidemia a nivel mundial"

El neurólogo Carlos Molina, jefe de la Unidad de Ictus del Hospital Vall d'Hebron, insta a la prevención

Beatriz Pérez

El jefe de la Unidad del Ictus de Vall d’Hebron, Carlos Molina.

El jefe de la Unidad del Ictus de Vall d’Hebron, Carlos Molina. / MANU MITRU

El neurólogo Carlos Molina (Barcelona, 1967) es el jefe de la Unidad de Ictus y Hemodinámica Cerebral del Hospital Vall d'Hebron, la cual, creada en el 2016, fue pionera en España. Asegura que el ictus es un "problema de salud pública": la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el hombre. Por eso insiste en la importancia de prevenir, algo que se puede hacer desde la atención primaria.

-Dice usted que las arritmias son una de las principales causas de ictus.
-En el ictus, las causas son varias. Por eso se dice que es un síndrome, porque está producido por muchas causas. La causa cardioembólica [la oclusión de una arteria cerebral por un trombo que proviene del corazón] es una de las más frecuentes. De hecho, una tercera parte de todos los ictus son cardioembólicos: provienen del corazón. Y la causa de ictus cardioembólico más frecuente es una arritmia que se llama fibrilación auricular. La fibrilación auricular tiene una altísima mortalidad, provoca los ictus más graves.

-¿En qué consiste la fibrilación auricular?
-Los coágulos que se forman dentro de la aurícula del corazón son tan grandes, que tapan grandes arterias cerebrales y producen grandes déficits neurológicos. Por tanto, la prevención de la fibrilación auricular redunda en un menor riesgo de ictus discapacitante. La fibrilación auricular es un problema de salud pública de primer nivel. Se puede detectar en la atención primaria a través de un electrocardiograma, que revela que el corazón late de forma arrítmica en vez de regularmente. Ello hace que la aurícula no se contraiga de una manera adecuada, por lo que se generan trombos en su interior que se desprenden y acaban en una arteria de cualquier parte del cuerpo -en el cerebro, en la mayoría de los casos-.

-¿Cuál es el riesgo de padecer una?
-Con la edad, el riesgo de padecer una fibrilación auricular se incrementa de forma notoria. De hecho, a partir de los 50 o 60 años aumenta notablemente. En la población mayor de 80 años el porcentaje es muy alto: alrededor del 5% de los pacientes mayores de 80 años tienen una fibrilación auricular. Y esta es la principal causa de ictus cardioembólico, repito. Pero es detectable, prevenible y tratable.

-¿Cómo se trata?
-Hay diferentes formas de tratamiento. Una de las más comunes son los anticoagulantes para prevenir que se formen trombos. También existen campañas para la detección de fibrilación auricular en la población. La más sencilla es tomarse el pulso y ver si este no es arrítmico. De hecho, en muchos casos, el ictus isquémico es la primera manifestación de una fibrilación auricular. El ictus isquémico ocurre cuando una arteria se tapa y deja una zona del cerebro sin riego sanguíneo. Por su parte, el ictus hemorrágico ocurre cuando se rompe un vaso cerebral. El ictus cardioembólico es un tipo de ictus isquémico.

"Una tercera parte de los ictus son cardioembólicos: provienen del corazón. Y la causa más frecuente son las arritmias"

-¿Cuáles son los síntomas de la fibrilación auricular?
-No da síntomas. Ocasionalmente los pacientes pueden tener palpitaciones. La primera manifestación clínica de una fibrilación auricular puede ser un ictus isquémico. Cuando hacemos un electrocardiograma, es cuando detectamos que hay fibrilación auricular. Un 30% de quienes sufren un ictus tienen fibrilación auricular, pero hay un 20% cuya causa es indeterminada.

-¿Y cómo se trata a estos pacientes?
-Al seguir a largo plazo a estos pacientes mediante sistemas de monitorización cardíaca ambulatoria -sistemas remotos que nos envían la información-, hemos detectado una fibrilación auricular que llamamos paroxística: viene y se va. Es decir: es una fibrilación que en el momento del ictus no aparece, pero que estaba latente y que fue la causa del ictus. Pero, como dura pocos minutos, aparece y se va.

-¿La gente tiene más ictus ahora o se habla más de ello?
-El ictus siempre ha existido y los factores de riesgo también. ¿Qué pasa? Que con el envejecimiento de la población, las personas llegan a la vejez con una mejor calidad de vida y viven más años, y esto hace que la prevalencia -tanto de fibrilación auricular como de ictus- aumente. Es de esperar que esto sea un problema de salud pública de primer orden de aquí al 2050. La fibrilación auricular ya es un problema de salud pública, y el ictus también. El ictus es la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el hombre. Es la primera causa de discapacidad del adulto. El ictus es una epidemia. A todos los niveles -local, autonómico, estatal, mundial-, el ictus está en el 'top' tres de los 'killers'.

-Por eso usted insiste tanto en la prevención.
-Sí, no solo porque disminuye la mortalidad, sino porque tiene un impacto directo sobre la calidad de vida de los pacientes. El ictus, fundamentalmente el provocado por fibrilación auricular, es extenso y habitualmente deja secuelas importantes en los pacientes. Con la carga social, familiar y económica que esto representa.

"Desde hace una década, en Vall d'Hebron vemos unos 1.400 ictus al año y no logramos reducir el número. Algo no estamos haciendo bien"

-¿Pero deberíamos mejorar aún más la prevención?
-En Catalunya hemos avanzado mucho en el tratamiento del ictus. Estamos posiblemente en el 'top' cinco a nivel europeo, pero la asignatura pendiente es la prevención. Desde hace una década, en Vall d'Hebron vemos unos 1.400 ictus al año y no logramos reducir el número: algo no estamos haciendo bien. Y esto pasa a nivel global. Otro asunto es la vinculación entre ictus y demencia. La demencia vascular es la segunda causa de demencia. Debemos no solo prevenir las secuelas que puede dejar un ictus desde el punto de vista físico, sino también desde el mental. De la enfermedad de alzhéimer se dice que es un ictus a cámara lenta, y no estoy exagerando. El principal factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del alzhéimer es el componente vascular. Se sabe que un pobre control de la diabetes y del resto de factores de riesgo cardiovascular lleva consigo una aparición más precoz y un deterioro progresivo del estado cognitivo más rápido en pacientes con diabetes de mal control. El control de los factores de riesgo cardiovascular previene el ictus y retrasa la aparición de la demencia globalmente.

-¿Cómo se atiende al paciente con ictus?
-Actualmente hay sistemas como el código ictus. Cuando un paciente tiene un ictus, los familiares tienen que llamar al 112, lo cual permite la activación de este código. ¿Qué implica? Que en el hospital nos organizamos para poder atender al paciente lo más rápido posible y en las mejores condiciones. De hecho, esperamos al paciente en la puerta de urgencias, lo trasladamos al TAC para diagnosticar el ictus, empezamos tratamientos que intentan reabrir la arteria ocluida, extraemos los coágulos: o los disolvemos con medicamentos trombolíticos o, mediante un cateterismo femoral, navegamos por las arterias cerebrales, enganchamos el coágulo y lo sacamos de la circulación para dejar las menores secuelas posibles. Pero eso es posible solo dentro de lo que llamamos una ventana terapéutica de hasta ocho horas para la trombectomía mecánica [el catéter] y hasta cuatro horas y media para la trombólisis endovenosa [un fármaco disuelve el coágulo]. Los sistemas de atención médica prehospitalaria y la red que tenemos en Catalunya nos permiten tratar a los pacientes por telemedicina: a aquellos pacientes que viven en zonas distantes les damos un tratamiento endovenoso, como este disolvente, y luego los trasladamos a los grandes hospitales de Catalunya para realizar un tratamiento endovascular.

-¿Es posible salvar la vida del paciente si se atiende rápido o depende de cada caso?
-Es posible. No solo se salvan, sino que quedan con secuelas mínimas. De hecho, en este hospital hemos recibido una ayuda del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (Feder) y hemos empezado desde hace un año el proyecto 'One Step Ictus', que permite tratar a los pacientes más rápidamente. En el ictus cada minuto cuenta. Por cada minuto que se pierde, dos millones de neuronas mueren. Con el 'One Step Ictus' hemos conseguido reducir en hasta 20 minutos el inicio de la trombectomía, que implica que más de un 30% de los pacientes tienen un mejor pronóstico funcional a los tres meses. Este es el impacto real. Cuanto antes destapemos una arteria, menor es el daño cerebral y, por tanto, mejor es el tratamiento.

"En el ictus, cada minuto cuenta. Por cada minuto perdido, dos millones de neuronas mueren"


-¿La edad influye en la recuperación?
-Más que la edad, la comorbilidad. Un paciente mayor de 90 años se puede beneficiar perfectamente de los tratamientos más avanzados dentro de su estado de comorbilidad previa. Tenemos pacientes muy graves, mayores de 85 o 90 años, que han quedado totalmente asintomáticos. La comorbilidad implica un hándicap a la hora de las expectativas de resultados del tratamiento, pero no implica un sesgo de selección. Es decir, es un tratamiento para todas las edades. Pero la edad va acompañada de una mayor comorbilidad.

-¿Cuál es el factor de riesgo más importante para tener un ictus?
-Haber tenido un previo. Pero el riesgo de recurrencia varía en función de la causa. Si la causa es cardioembólica, el riesgo de recurrencia es alto, por eso los pacientes tienen que recibir un tratamiento anticoagulante. Un mal seguimiento del tratamiento anticoagulante -por ejemplo, si el enfermo abandona la medicación- lleva consigo una recurrencia casi automática en menos de dos semanas. Debemos empoderar a los pacientes para evitar que abandonen la medicación, algo bastante frecuente. De hecho tenemos una aplicación que se denomina 'farmalab' para asegurarnos de la adherencia a la medicación. Con ella, incidimos directamente sobre los factores de riesgo cardiovascular de forma telemática. Esta 'app' le envía al paciente una serie de mensajes: que camine más, que cumpla una dieta…

-¿Y por qué la gente abandona el tratamiento?
-El ictus es como el accidente de tráfico: uno quiere olvidar lo ocurrido, es como una pesadilla. Cuando, en el mejor de los casos, el paciente se ha recuperado, tiende a olvidar que ese es un problema que puede volver a ocurrir y, a medio plazo, muchos pacientes dejan los tratamientos pensando que ya están bien. Es un error. Ello incide en que luego los pacientes tengan otro ictus.