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SALUD

El 20% de la población convive con algún dolor crónico

Infiltraciones y parches de analgésicos opiáceos, entre otros, son útiles remedios en manos de especialistas

Las clínicas especializadas en este mal no descuidan la atención psicológica de emociones

Carme Escales

El doctor Antonio Montes y la enfermera Susana García atioenden a una paciente en la Clínica del Dolor del Hospital del Mar de Barcelona.

El doctor Antonio Montes y la enfermera Susana García atioenden a una paciente en la Clínica del Dolor del Hospital del Mar de Barcelona. / RICARD CUGAT

El dolor, algo que todos conocemos, es el motivo más habitual de consulta al médico. El dolor avisa de que algo no va bien, pero en el 20% de la población, se cronifica. Al margen de solucionar la anomalía que dio lugar a él, el malestar permanece como dolor crónico. En los mayores de 60 años, este alcanza al 50% de la población. Una de cada dos personas mayores convive con algún tipo de dolor. Día tras día, o día y noche, sienten un dolor que va y viene o continuado, en mayor o menor grado.

"No existe un termómetro que mida el dolor. Su percepción es muy individual, subjetiva", puntualiza Miquel Domènech, médico especialista en cuidados paliativos adjunto al servicio de Geriatría del Pius Hospital de Valls (Tarragona). "Influyen muchos factores en una mayor o menor tolerancia del dolor. Intervienen los receptores del dolor de nuestro cuerpo", señala. Son los nociceptores, terminaciones de las células que detectan el daño al organismo y envían la señal al sistema nervioso central, médula y cerebro, inhibiendo más o menos sensación de dolor. "Pero también el factor cultural y la idiosincrasia de cada uno tienen que ver con el sentir en mayor o menor grado un mismo dolor", precisa Domènech.

Los nocieptores 

activan la alarma de cualquier anomalía y la transmiten a la médula espinal desde donde la señal de dolor llega al cerebro

Gran parte del dolor lo tratan los médicos de familia. Analgésicos comunes, como el Paracetamol, son los indicados para aliviar el dolor leve o moderado. Pero cuando el dolor limita claramente la habitual funcionalidad de la persona, las clínicas del dolor profundizan en él.

Tratamientos novedosos

En los últimos años se han desarrollado metodologías para luchar contra el dolor, administrando de manera diferente fármacos (como   parches de morfina o infiltraciones) o nuevas herramientas, como la electroanalgesia o las corrientes eléctricas. En estas últimas consiste el llamado TENS: una estimulación nerviosa eléctrica transcutánea mediante electrodos aplicados sobre la piel para inhibir el dolor.

Además de las infiltraciones directas sobre los puntos de dolor o la administración endovenosa de calmantes, se hacen intervenciones quirúrgicas como la que describe el jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y de la Unidad del Dolor del Hospital del Mar de Barcelona, Antonio Montes: "Accedemos al espacio epidural que rodea la médula espinal y colocamos electrodos para que actúen –como estimuladores medulares– en las vías de transmisión de la información del dolor, creando así un efecto analgésico que logra disminuirlo", explica.

"Como un marcapasos para el corazón, pero para controlar el dolor. El estimulador medular se acompaña de un mando a distancia que lo activa y desactiva, en función de si se siente o no dolor. Por ejemplo, si el paciente durante la noche no siente el dolor, apaga el estimulador".

"Los avances tecnológicos permiten cubrir más patologías", precisa Susana García, enfermera de la Clínica del Dolor del Hospital del Mar. Ella llega a atender al año a unos 2.500 o 3.000 pacientes. "Vienen a diario, semanalmente o puntualmente para recibir el tratamiento epidural, que suelen ser tres sesiones en tres semanas diferentes", declara la enfermera. Dolores de cadera o espalda son de los motivos más frecuentes.

"Hay dos grupos básicos de perfil de paciente. Los de 60 a 70 años con patología básicamente degenerativa, con enfermedades de columna o espalda y poca funcionalidad; y otro más joven, de 30 o 40 años, a veces operado de la columna, o de una hernia inguinal, aparentemente banales, pero que desarrollan dolor crónico después de la intervención quirúrgica", dice Montes.

Precisamente porque la percepción y tolerancia del dolor son algo tan subjetivo, en las clínicas del dolor el tratamiento de cada paciente es personalizado. Y no solo contempla cómo se sobrelleva y hasta qué punto limita en las funciones diarias el dolor, sino también qué huella está dejando ese dolor a nivel anímico, cómo se vive y si hay factores psicoemocionales adyacentes que puedan estar dificultando su disolución. "Sabemos que la ansiedad es un gran potenciador, un amplificador, del dolor. A veces, solo tratando eso ya se mejora mucho, y en paralelo se sigue el tratamiento sobre el físico del paciente".

Diana en el contexto de cada dolor

"Normalmente, el dolor va asociado a emociones negativas. Puede acarrear una limitación, discapacidad, tristeza, bajones del ánimo, mucha irritabilidad, impotencia, sensación de injusticia y frustración", explica el psiquiatra y psicoterapeuta Juan Castaño que interviene en el tratamiento de pacientes de la Clínica del Dolor del Hospital del Mar. "Las vías del sistema que canaliza la sensación de dolor están relacionadas con las vías neuronales y nerviosas de las emociones. De ahí el vínculo entre la vivencia y la percepción del dolor".

"La ansiedad es un amplificador del dolor. A veces solo tratando eso se mejora mucho", dice el doctor Montes

Además del abordaje individual, evaluación y seguimiento individualizado de cada paciente, Castaño trabaja el afrontamiento del dolor a nivel grupal. "Los resultados son espectaculares", afirma. Son unas 10 sesiones, una por semana, de tres horas y con máximo 10 pacientes. "Trabajamos las emociones y su gestión y aceptación con métodos de relajación. Y establecen una influencia positiva mutua".

El umbral de tolerancia del dolor

El umbral del dolor es el valor mínimo a partir del cual una persona empieza a valorar una sensación como dolorosa. "El umbral del dolor se lleva estudiando hace muchos años, con estudios neurofisiológicos que siguen protocolos estandarizados en los que se aplica temperatura que se va aumentando", explica el doctor Antonio Montes, desde la Clínica del Dolor del Hospital del Mar. "Así se puede determinar si una persona inhibe mejor o peor el dolor que otra parte de la población. Pero son baremos mucho más presentes en investigación que en la práctica diaria en el tratamiento con el dolor", añade. 

La función fisiológica del dolor es avisar al sistema nervioso de una amenaza. Las alarmas que el cuerpo activa, por pura naturaleza de supervivencia, las disparan los nociceptores, receptores sensoriales que responden a cualquier estímulo que lesione o manipule, que interfiera en nuestros tejidos. Los nociceptores –al final del axón de una neurona–, envían la señal a la médula espinal y, de ella, al cerebro. En la médula espinal hay interneuronas inhibitorias, esto es, que inhiben las señales de dolor para que no lleguen al cerebro. El estado y funcionamiento del sistema inhibitorio espinal de cada individuo clarifica por qué un 20% de población con un umbral del dolor mucho más bajo que el resto, porque esas personas inhiben mal el dolor.

Molestia que nunca desaparece

Por qué determinadas personas con un problema agudo de dolor, como puede ser una lumbalgia, pueden desarrollar dolor crónico es una de las dianas de la investigación en torno al dolor y su tratamiento. Un estudio realizado en 23 hospitales (20 de Catalunya y tres de la Comunidad valenciana), del 2009 hasta el 2013 (tres años de reclutamiento y dos de seguimiento) analizó a 4.000 pacientes que habían sido operados de pulmón, hernia u otras intervenciones quirúrgicas. De cada paciente se estudiaron múltiples variables antes de la operación, como su funcionalidad, su calidad de vida, su estado anímico, si tenían depresión (puesto que la esfera psicológica se considera muy importante, una de las variables en la percepción del dolor de las que más pesan) o su genética.

"En el caso de la hernia inguinal, por ejemplo, se vio que en el 13% de los intervenidos el dolor se cronificó. Y de ese 13%, el 20% –un 4% aproximadamente– por ese dolor crónico continuaban tomando fármacos y conviviendo con limitaciones funcionales en su día a día", informa el doctor Antonio Montes. Otra de las dianas de investigación es ver cómo ciertas zonas del cerebro se comportan de manera diferente en pacientes con ansiedad o en actitud catastrofista, clave en la vinculación del dolor con la psique.

Hábitos que remiten el malestar

Uno de los errores en el acompañamiento del dolor es focalizar en él y que la vida gire en torno al dolor. "El objetivo es que, pese al dolor, la persona salga o no de casa, mejore su estado de ánimo, su calidad de vida, mejore también su sueño y su funcionalidad", señala el psicólogo Antoni Castel, de la Unidad del Dolor del Hospital Joan XXIII de Tarragona. También allí trabajan en sesiones grupales el empoderamiento de los pacientes con dolor crónico. "Les facilitamos herramientas y les enseñamos a utilizarlas, con tareas muy eficaces para modificar su conducta ante el dolor", dice. "Sabemos que la vida familiar, problemas económicos y muchas otras variables hacen que el impacto del dolor en el sujeto sea muy diferente", añade Castel.

"El Día Mundial del Dolor, el 17 de octubre, organizamos actividades de las que sabemos que los pacientes con dolor crónico pueden sacar mucho beneficio. Puede ser musicoterapia, relajación, mindfulness... Invitamos a expertos, por ejemplo en meteorología, para que expliquen la influencia, también de la situación atmosférica en nuestra percepción del dolor", explica la enfermera de la Clínica del Dolor del Hospital del Mar, Susana García. "Si se logra que la persona aumente sus alicientes en su vida diaria, la percepción del dolor puede disminuir", detalla el psicoterapeuta del mismo hospital, Juan Castaño.

Catastrofismo: la peor ayuda

"Aceptar la discapacidad no es derrota, es liberador", expresa el psicoterapeuta del Hospital del Mar Juan Castaño. "Tener una discapacidad no convierte en discapacitado para todo. Hay que dosificarse y, pese a la limitación, intentar un propósito ilusionante de vida es posible y trabajable", añade. Él les suele decir a los asistentes a sus sesiones grupales para levantar su ánimo y pensar en algo que no sea su dolor crónico: "Hay que decirnos: yo soy más que un dolor con piernas". 

Los especialistas como él saben que la actitud catastrofista, como rasgo de la personalidad predispone a no vencer al dolor. "La esfera psicológica se retroalimenta y el paciente con actitud catastrofista tiene en ello una barrera que le impide llevar mejor el dolor", dice el doctor Antonio Montes, jefe de la Clínica de Dolor del Hospital del Mar. Tal como apunta también el psicólogo Antoni Castel, "el dolor crónico pide flexibilidad. La desesperanza, el no saldré de esto nunca, lo sobredimensiona. El catastrofismo es una variable psicológica importantísima en el manejo del dolor".

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