Nueva controversia sobre las terapias de transición de género

Dos revisiones de la literatura médica publicadas en abril afirman que faltan estudios sobre los efectos de los bloqueadores de la pubertad y de los tratamientos hormonales, terapias que se emplean en adolescentes en transición de género.  Estas publicaciones derivan de los trabajos del Informe Cass, un trabajo británico que ha resultado en una disminución sustancial de la oferta de esos tratamientos en el Reino Unido. 

Las revisiones, publicadas en la revista 'Archives of Disease in Childhood', no demuestran que esas terapias tengan efectos negativos en la salud, ni recomiendan evitar su uso. Diversos expertos y asociaciones médicas han cuestionado el Informe Cass, por minimizar los beneficios psicológicos de la transición de género y por no implicar a los clínicos que tratan con personas transgénero.

El nivel de evidencia detrás de esos tratamientos, que ya llevan un par de décadas de aplicación, es el mismo que el de otras muchas terapias pediátricas. En estos casos, no es posible diseñar experimentos resolutivos, por razones éticas y prácticas. Por eso, la evidencia se acumula más lentamente.

¿Qué tratamientos se aplican en la transición de género?

Entre los niños y niñas que no se sienten identificados con su sexo biológico, muchos sufren malestar a consecuencia de la pubertad. El deterioro de su salud mental y la presión social que sufren aumentan el riesgo de autolesiones o suicidio. Entre este grupo, algunos optan por llevar a cabo una transición de género que afecta a su cuerpo. Una persona que emprenda este camino puede recurrir a bloqueadores puberales, tratamientos hormonales y cirugía. 

Los bloqueadores de la pubertad son un tratamiento que bloquea las hormonas sexuales y frena el desarrollo puberal, durante el tiempo en que se aplica. Se usan habitualmente en casos de pubertad precoz.

Si la persona elige seguir con su transición, el siguiente paso es la terapia hormonal: el suministro de testosterona o de estrógeno, que fomentan el desarrollo de caracteres masculinos y femeninos, respectivamente. El paso siguiente es recibir una cirugía que modifica ulteriormente los caracteres del cuerpo.

¿Qué dicen las dos revisiones?

Los dos estudios revisan decenas de publicaciones sobre los bloqueadores puberales y los tratamientos hormonales y llegan a la conclusión de que “falta evidencia de alta calidad” sobre su uso rutinario: su eficacia, efectos de largo plazo, en qué casos están justificados y para quien.  

En el caso de los bloqueadores puberales, concluyen que no se pueden sacar conclusiones sobre sus beneficios psicológicos y tampoco sobre su potencial impacto negativo en los huesos y en la altura. En el caso de las hormonas, hay evidencia “de calidad moderada” de mejora en la salud mental.

Diversos expertos consultados cuestionan la minimización de los beneficios psicológicos en los estudios. “En los resultados que presentan hay una evidencia clara de los beneficios para la salud mental, pero en las conclusiones los autores la rebajan”, afirma un psiquiatra pediátrico que prefiere permanecer en el anonimato. “No hay intervenciones psicoterapéuticas que ayuden a estas personas. No aplicar esos tratamientos también tendría un coste para ellas”, añade.

La crítica más substancial es que las revisiones no han implicado de ninguna forma a los clínicos que tratan a las personas transgénero. Estos llegaron a su propio consenso en septiembre de 2022, cuando publicaron los estándares de cura de la World Professional Association for Trangender Health, también basados en revisiones de la literatura científica.

“Los desarrollaron más de 2000 expertos de todo el mundo y costó mucho llegar a un consenso”, afirma Rosa Almirall, doctora en ginecología y obstetricia y responsable hasta 2023 del servicio Trànsit de atención a la salud de las personas trans del Institut Català de Salut. Los estándares prevén una variedad de criterios para acceder a los tratamientos, como la persistencia de la identidad de género, el nivel de sufrimiento, la ausencia de enfermedades mentales, la capacidad cognitiva del niño o niña, el consentimiento de los padres, etcétera.

Almirall y el psiquiatra afirman que es cierto que los bloqueadores puberales reducen la densidad ósea durante el tratamiento, pero sugieren que hay evidencias de que se trata de efectos transitorios, que se recuperan tras el final del tratamiento.. 

¿Qué implicaciones clínicas tienen estos resultados?

“Sería un error deducir de estos estudios que estos tratamientos no deben ofrecerse nunca”, afirma Paul Skirrow, psicólogo clínico de la Universidad de Otago (Nueva Zelanda).  La calidad de la evidencia que los sustenta es tan limitada como en otros tratamientos habituales, como los realizados con hormonas del crecimiento o para la tiroides. Se estima que alrededor del 80% de las líneas de guía pediátricas se basan en evidencias débiles.

Un estudio “de alta calidad” requería tener grandes grupos azarosos de personas transgénero y suministrar el tratamiento a una parte de ellas y un placebo a la otra parte, para comparar los efectos. Eso, observa Skirrow, no sería ético y además los pacientes reconocerían inmediatamente el placebo. Encima de eso, habría que seguir a los pacientes durante décadas para excluir efectos de largo plazo.

“Esta situación es relativamente común en medicina. Ignoramos los efectos de largo plazo de muchos tratamientos”, afirma. Eso no implica que esos tratamientos no funcionen o sean dañinos. Se suministran por consenso entre los expertos y se va recopilando la evidencia a poco a poco. Almirall apunta que es esencial informar a las personas sobre los riesgos y los beneficios y que elijan responsablemente.

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