Aleix Prat, oncólogo: "Las terapias celulares contra el cáncer avanzan, pero la quimio y la radio seguirán"

El Hospital Clínic de Barcelona acaba de arrancar el desarrollo de dos innovadoras terapias celulares: una CAR-T (que consiste en la modificación genética de la sangre del enfermo) para pacientes con cáncer de mama HER2 positivo, y una terapia TIL (que activa los linfocitos del sistema inmunitario) para mujeres con cáncer de mama triple negativo. Se trata de dos tipos de tumores muy agresivos y minoritarios. El oncólogo Aleix Prat, director del Instituto del Cáncer y Enfermedades de la Sangre del Hospital Clínic-Idibaps, explica los entresijos de la investigación.

¿Cuál es la importancia de estos dos proyectos del Clínic? Es la primera vez que se hacen en el mundo. La particularidad de la terapia TIL es que trata a pacientes con cáncer de mama triple negativo en base a la expresión del biomarcador PD-1. Este es el punto diferencial del producto.

"En el cáncer de mama triple negativo, desafortunadamente solo tenemos la quimio. Son pacientes que tarde o temprano acaban recayendo"

Explique más. Sabemos que hay muchos tipos de linfocitos y nosotros, con esta terapia, vamos a buscar los que tengan la expresión alta de PD-1. No sabemos aún si funcionará, pero hemos sido capaces de hacer este producto con este subgrupo de linfocitos, que son capaces de reconocer el tumor y atacarlo. Hay mucha investigación en ratones -llevada a cabo por grupos americanos y españoles- que demuestran que estos linfocitos son los que identifican el tumor y les falta poco para eliminarlo. Están muy cerca y lo que necesitan es una ayuda.

El Clínic desarrolla su segunda inmunoterapia CAR-T contra el cáncer

Es para mujeres sin otra opción terapéutica. Sí. En el cáncer de mama triple negativo, desafortunadamente, solo tenemos la quimioterapia. También tenemos la inmunoterapia clásica, pero su eficacia no es la que puede haber, por ejemplo, en el melanoma. Son pacientes que tarde o temprano acaban recayendo, y su supervivencia es muy limitada. Es un grupo donde necesitamos un nuevo tratamiento, algo que sea distinto a la quimio, como es lo que queremos probar ahora.

¿Cuántas pacientes se podrían beneficiar? Menos del 20% de las pacientes con cáncer de mama triple negativo son candidatas a este tratamiento. El estudio clínico de la terapia TIL ya está en marcha y estamos viendo pacientes del Clínic, Vall d'Hebron, 12 de Octubre y la Clínica Universitaria de Navarra. La idea es probar la terapia en 20 pacientes, para ver si ha sido segura y eficaz. Y pensar en el siguiente paso.

"Las terapias celulares van a complementar otras como las quimios o las radios, pero no las sustituirán"

¿Qué papel juegan las terapias celulares en el campo del cáncer? Van a complementar lo que ya tenemos y hacer una sinergia. Cuando apareció la inmunoterapia parecía que iba a curar el cáncer, que íbamos a dejar de dar quimio, radio e incluso que dejaríamos de operar tumores. Siempre hay un 'hype' y luego baja. Las terapias celulares van a complementar, sin duda, pero no dejarán de aplicarse otras terapias. Son una estrategia que se ha demostrado muy eficaz en leucemias, por ejemplo. No hay duda de su potencial. Nosotros siempre decimos que, si el sistema inmunológico funcionara correctamente, no habría cáncer. Si logramos darle a la pieza concreta y que el linfocito funcione, podríamos eliminar cualquier célula del cuerpo tumoral. Ese es el concepto y en leucemia funciona.

Las inmunoterapias CAR-T, prometedoras en el cáncer, se abren a tratar también el lupus

¿Por qué cuesta más en tumores sólidos? Son más complejos porque son más heterogéneos, porque están en distintos órganos y cada uno protege el cáncer de forma distinta. Pero conceptualmente es posible. [Estas terapias] no van a funcionar en todo el mundo. Seguramente esta TIL funcionará en un subgrupo de mujeres triple negativos, en un 5% o 10%, teniendo en cuenta que el triple negativo representa un 15% del total de tumores de mama. Y este, precisamente, es uno de los grandes retos de la oncología de precisión: a medida que ponemos nombres y apellidos [a los tumores], aumenta la eficacia del tratamiento. Pero hay que ir a buscar esas pacientes que representan un pequeño subgrupo.

¿Por qué investigan estas terapias en cáncer de mama? Porque hay mucha investigación ya hecha. En otros tumores hay menos investigación traslacional. Y todo lo que descubramos del aspecto inmunológico del cáncer de mama debería poderse aplicar potencialmente a otros cánceres.

"Podemos tener mucha innovación terapéutica, que si no va acompañada de diagnóstico molecular apropiado no avanzaremos"

¿Cuál es la importancia del diagnóstico molecular? Podemos tener mucha innovación terapéutica -que la tenemos y cada vez más sofisticada- que, si no va acompañada de diagnóstico molecular apropiado, no avanzaremos. Y ahí es donde tenemos que poner muchos esfuerzos porque con esto haremos que las terapias sean aún más eficaces de lo que ya son. Podríamos lograr que, de 10 pacientes tratadas, se beneficien ocho o incluso las 10, en vez de dos o tres como ocurre actualmente, y eso será gracias al diagnóstico molecular. Para tomar una decisión en la consulta, yo necesito un nivel de evidencia alto para estar seguro de que la terapia vale la pena. Para los fármacos tenemos ensayos con máximos niveles de evidencia, pero sin embargo aún hay pocos ensayos clínicos académicos con diagnóstico molecular. Y eso tiene que cambiar porque, si no, no hay oncología de precisión.