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Olvidos y deformaciones de un debate clave

Una ambulancia, a las puertas del Hospital Vall dHebron, donde está ingresado el niño con difteria.

Sostenibilidad del sistema de salud

Juan M. Pericàs y Joan Benach

Saber cómo y quién decide las prioridades sanitarias es una de las cuestiones esenciales

En su artículo Repensando los sistemas sanitarios del pasado 4 de octubre, Montserrat Esquerda plantea la necesidad de iniciar un debate sobre las prestaciones de la sanidad pública, dado que los sistemas nacionales de salud pueden llegar a ser económicamente insostenibles. Esquerda trata temas de gran importancia y complejidad, imposibles de abordar en un texto breve, así que nos limitaremos a comentar algunos de los, en nuestra opinión, olvidos de conceptos básicos de salud pública que deforman tanto la forma en que se plantea el debate como las conclusiones que se desprenden.:Un primer punto a considerar son las implicaciones éticas y económicas de lo que recientemente ha sucedido en York, Inglaterra, donde se ha propuesto limitar la asistencia médica a determinados usuarios del sistema sanitario. Así, por ejemplo, el sobrepeso podría suponer la exclusión de los programas quirúrgicos.

FACTORES SOCIALES

Según Esquerda, criterios como este pueden ayudar a valorar qué gasto financiar y cómo hacerlo de la manera más justa posible. Sin embargo, obviando los bien conocidos «determinantes sociales de la salud y la equidad» no se entiende el fenómeno del sobrepeso. La investigación muestra que las conductas relacionadas con la salud (los mal llamados estilos de vida) están fuertemente condicionadas por factores sociales que a la vez condicionan a las clases sociales y a otros grupos poblacionales. La evidencia científica muestra que «no elige quien quiere, sino quien puede».

Desafortunadamente, mientras más del 90% de los recursos económicos en salud se invierten en el sistema sanitario, de escaso impacto global sobre la salud poblacional, faltan recursos para afrontar los determinantes sociales que la desprecian. Sería más barato frenar la actual pandemia de obesidad que tratar las múltiples afecciones que se derivan, pero esto implicaría, entre otras medidas, poner en marcha políticas públicas que hicieran frente a las corporaciones transnacionales de una industria alimentaria fundamentalmente interesada en seguir aumentando sus ganancias, al coste ajeno que sea.

Sería más barato frenar la actual pandemia de obesidad que tratar sus múltiples afecciones

Excluir de la atención sanitaria a los obesos no solo «culpabiliza a las víctimas» (el conocido ‘blaming the victim’ de William Ryan), sino que es injusto y agravaría las desigualdades en salud de los que peor están: las clases sociales con menos recursos, oportunidades y poder. Esquerda menciona los «desequilibrios entre la demanda» y las «posibilidades reales de dar una respuesta completa» a los problemas de salud, que «la medicina es muy eficaz pero también peligrosa y cara», o el riesgo de encontrarnos con «demandas cada vez más ilimitadas» y la imposibilidad de dar respuesta a lo «realmente imprescindible».

Considerar aspectos fundamentales como los económicos y de gestión no debería comportar una visión sesgada, económica, de la salud, centrada en la demanda y la limitación de recursos, descontextualizándolos de la salud poblacional y comunitaria, olvidando temas cruciales como los crecientes procesos de medicalización, la necesidad de investigación hacia las necesidades de salud pública y las inequidades, o los complicados procesos sociales y técnicos necesarios para establecer prioridades.

INTERROGANTES

El debate no debe olvidar interrogantes centrales: ¿cómo se crea la oferta y la demanda sanitaria?, ¿quién controla los precios de los fármacos y la tecnología?, ¿quién y cómo se deciden prioridades y recursos en salud ?, ¿cuáles son las necesidades de la población ?, ¿y los procesos de mercantilización de la sanidad?, ¿qué modelo sanitario tenemos y qué quiere la población?

Y es que las posibilidades reales de un sistema nacional de salud para contribuir a satisfacer las necesidades reales de salud dependerán de la magnitud del presupuesto y de su distribución. Dada la inequidad de los sistemas fiscales y el fraude multimillonario por parte de las grandes fortunas, poner el acento en la limitación del gasto sanitario y no en su redistribución atendiendo a las prioridades de salud reales de la gente supone desenfocar el debate.


Es cierto que cualquier sistema sanitario debe tener unos límites, y que en sanidad no todo se puede ni se debe hacer. Sin embargo, en una época marcada por numerosos recortes del Estado de bienestar, ingentes necesidades sociales y amplias desigualdades, no se puede plantear un debate sobre los límites y la «sostenibilidad» del sistema sanitario sin analizar antes problemas como los señalados. La salud pública es un bien muy preciado y las desigualdades en salud, estrechamente relacionadas con las desigualdades sociales, se han convertido hoy en nuestra peor epidemia social. No lo olvidemos.

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