El Supremo condena a Madrid a pagar los gastos de hospitalización privados tras un alta en un centro público

El Tribunal Supremo ha condenado al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) a pagar a un paciente parte de los gastos médicos derivados de su ingreso en un hospital privado durante la pandemia. El hombre estuvo 35 días ingresado en la UCI con neumonía bilateral, solo un día después de ser dado de alta en el hospital público en el que trabajaba como celador. La sentencia le concede solo 2.013 euros, cuando él declara haber pagado más de 80.000 euros por el ingreso.

La Sala de lo Social da la razón al paciente, porque considera que se trata de un caso de riesgo vital con necesidad inmediata de asistencia médica, que pemite apreciar el supuesto excepcional que contempla el reembolso de dichos gastos y que el paciente, al acudir a la sanidad privada, no hizo un uso abusivo de servicios ajenos a la sanidad pública.

El tribunal estima parcialmente el recurso de casación interpuesto por el demandante y anula la sentencia del Tribunal Superior de Justicia, que al igual que la de un juzgado de Madrid, había confirmado la decisión del SERMAS de denegar la solicitud de reintegro de gastos sanitarios, porque entendía que el demandante había acudido voluntariamente a un centro ajeno al Sistema Nacional de Salud, cuando podía haber vuelto al público que le había dado el alta la víspera.

La estimación del recurso es parcial porque la Sala condena al SERMAS a la devolución de 2.013 euros, que son los gastos acreditados por el juzgado de instancia, pero no el importe reclamado por este paciente, que declaró haber pagado más de 80.000 euros, por haber permanecido más de un mes en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital privado. Así, aunque le da la razón, la cuantía fijada es muy inferior a la alegada por el recurrente, en cuya impugnación no constaba la discrepancia de cifras existente ni la nueva documentación que pretendió aportar para acreditarlo.

La sentencia explica que el paciente, que estaba en situación de incapacidad temporal por coronavirus desde el 20 de marzo de 2020, acudió tres días más tarde a las Urgencias del madrileño Hospital Gregorio Marañón, en el que trabajaba como celador. Al día siguiente recibió el alta médica con diagnóstico de “IR con sospecha de covid” e indicación de tratamiento farmacológico.

Aunque en la exploración física no se encontraron signos de excesiva alarma, “se apreciaron ya focos neumónicos bilaterales, especificándose en el informe médico que se optó por no realizar toda la exploración a fin de minimizar el contacto, siendo dado de alta hospitalaria al día siguiente”, señala la resolución.

Al día siguiente ingresó en el hospital privado Nuestra Señora del Rosario con neumonía bilateral, “experimentando el afectado un empeoramiento clínico que precisó su traslado a la UCI a los cinco días con severas y diversas complicaciones durante dicho periodo, tales como enfisema subcutáneo, traqueotomía, delirios… Salió de la UCI 35 días después”.

La sentencia declarar que la situación del demandante debe ser examinada “en el contexto de la pandemia ocasionada por el coronavirus, con un absoluto desbordamiento de la sanidad, siendo claramente insuficientes los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los pacientes, y con índices de mortandad alarmantemente desorbitados”.

En este marco, subraya la Sala, “el alta hospitalaria del actor, constatada ya la existencia de neumonía, como se evidenció de la gravísima evolución que experimentó en un breve lapso con evidente peligro para su vida, se mostraba claramente arriesgada".

"No puede mantenerse que el demandante no intentara que su asistencia sanitaria se asumiera por la sanidad pública, pues, efectivamente lo hizo, y ante su alta –y con la evidencia de la saturación de medios materiales y humanos existente- se viera obligado a acudir a la sanidad privada. No es posible entender en esas circunstancias, que se hizo un uso abusivo de servicios ajenos al sistema sanitario público”.