El mercadeo de la insulina: un fármaco prohibitivo de EEUU a Mali

Un siglo después del descubrimiento de la insulina, se puede morir por no poder pagarla. Es lo que le ocurrió a Alec Smith, 26 años, gerente de un restaurante en Richfield (Minnesota, Estados Unidos). Smith sufría de diabetes de tipo 1, la forma más grave de esa enfermedad, que necesita inyecciones diarias de insulina durante toda la vida. En 2017, lo encontraron muerto en su piso. En su coche había una factura pendiente de 1.300 dólares por la insulina. En su cuenta, solo 1.000 dólares.

Smith llevaba tiempo reduciendo la dosis de insulina que se inyectaba. Este ahorro le costó la vida. "No es justo que alguien tenga que pagar tanto dinero para una terapia que necesita para sobrevivir", afirma su madre, Nicole Smith-Holt, quien descubrió demasiado tarde las estrecheces por las cuales pasaba su hijo. Smith-Holt es hoy una activista del movimiento de pacientes T1 International.

Poco antes, Smith había dejado de estar cubierto por el seguro de salud de su madre. Para contratar otro necesitaba pagar 7.600 dólares más cada año. El joven decidió prescindir del seguro y pagar por su propia insulina. Pero no pudo permitírsela.

El acceso, un privilegio

"El acceso a la insulina en Estados Unidos representa un privilegio para quienes pueden pagársela», afirma Irl Hirsch, investigador del Instituto de la Diabetes de la Universidad de Washington. Los precios de este fármaco son 8 veces superiores a los de los otros países de la OCDE, según un estudio de 2020 de la consultora RAND.

El caso de Smith no es un hecho aislado. Uno de cada cuatro pacientes de EEUU ha racionado su insulina en algún momento, según una encuesta de 2018. En todo el mundo, solo la mitad de los pacientes que necesitan esta terapia tienen acceso a ella, según una estimación publicada en la revista 'Lancet Diabetes Endocrinology'.

Este no era el plan de Frederick Banting y Charles Best, los investigadores canadienses que trataron por primera vez a un paciente diabético con insulina en 1921. Los dos científicos vendieron la patente a la Universidad de Toronto a cambio de un dólar simbólico, con la esperanza de que todo el mundo pudiera acceder a ella. En este reportaje, desarrollado con el apoyo de la iniciativa Investigative Journalism for Europe (IJ4EU), EL PERIÓDICO investiga por qué el plan se torció.

La situación es "profundamente grave", según Helen Bygrave, consultora de Médicos sin Fronteras. Y lo es aún más en países de ingresos medianos y bajos, donde vive el 80% de los 420 millones de diabéticos del mundo, según datos de la OMS. Se estima que tan solo uno de cada siete pacientes tiene acceso a la insulina en el África Subsahariana.

Cobertura hasta los 25 años

Como en Estados Unidos, el gran escollo para los pacientes africanos es el seguro de salud. Aunque suene sorprendente, la situación de los pacientes sin cobertura tiene muchos parecidos en los dos sitios.

"Alrededor del 17% de la población de Mali está cubierta por un seguro, un bajo porcentaje que se da en la mayoría de los países africanos. La gran mayoría [de los diabéticos] tienen que pagar la insulina de su bolsillo y muchos no pueden permitírsela", afirma Stéphane Besançon, director de la ONG Santé Diabéte, que trabaja en ese país de África Occidental.

Esta es la espada de Dámocles que cuelga sobre la cabeza de Souleymane Coulibaly, un adolescente maliense de 13 años. A los 7, Coulibaly empezó a perder peso y le diagnosticaron la malaria. Pero cuando perdió la conciencia y fue llevado de urgencia al hospital, entonces le detectaron una diabetes de tipo 1.

El niño fue apuntado a uno de los diversos programas caritativos de ONG y farmacéuticas, que proporcionan insulina gratuita a pacientes africanos, informa Fanta Diakite. Sin embargo, estos programas suelen garantizar la cobertura solo hasta los 25 años. Más allá de esa edad, Coulibaly y su familia deberán pagar por la terapia.

"Negocio multimillonario con grandes brechas"

"Solo de pensarlo me despierto por la noche", dice Kany Sangaré Coulibaly, la madre del adolescente, que define la situación de los diabéticos en los países pobres como "un horror". "Dios debería ahorrarle la diabetes a los niños de los pobres, porque es una enfermedad muy cara para nosotros", afirma.

El salario mínimo en Mali ronda los 50 dólares mensuales. El coste mensual de una terapia contra la diabetes en el país supone casi la mitad de ello, alrededor de 21 dólares al mes. "El acceso a la insulina representa una crisis humanitaria en muchos países en desarrollo porque los precios son muy altos", constata Besançon. Recientemente, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, definió el mercado de la insulina como un "negocio multimillonario" que ha "creado grandes brechas" de acceso.

¿Cómo se ha llegado hasta este punto, partiendo de un descubrimiento que se vendió por un dólar? Uno de los aspectos más sorprendentes de la industria de la insulina es que sigue dominada por un puñado de empresas (al contrario de lo que se esperaría de un producto centenario): la estadounidense Eli Lilly, la francesa Sanofi y la danesa Novo Nordisk.

Las 'big three'

Las 'big three' (tres grandes) controlan más del 90% del mercado de la insulina, según la OMS. Diversos expertos y activistas definen la situación como un oligopolio. "En muchos sitios, las 'big three' puede fijar los precios como quieran. Esto es un problema en particular en los países que no regulan el mercado farmacéutico y donde los pacientes tienen que pagar los fármacos de su bolsillo", afirma Edwin Gale, profesor emérito de medicina de la Universidad de Bristol.

De hecho, la competición entre las tres empresas no ha dado lugar a precios más bajos: el coste de la insulina no ha dejado de crecer en los últimos años. El año pasado, un informe del Senado de Estados Unidos incluso detectó alguna evidencia de que las empresas concatenaban los precios: cuando una subía, poco después otra seguía sus pasos.

Además, estas empresas ya no sacan la insulina de los perros, como hacían Banting y Best. La última metamorfosis en la producción de esta sustancia se llama insulina "análoga" y circula desde los años 90. Esta variante es más cómoda de usar, porque actúa durante más tiempo. Eso implica menos inyecciones y más flexibilidad. Y tiene un coste.

Brecha entre coste y precio

"Hay muchos factores que son importantes cuando fijamos un precio. En breve, se trata de un producto más nuevo que tiene una ventaja clínica cuando gestionar tu azúcar en la sangre es complicado", afirma Katrine Dibona, responsable de sostenibilidad en Novo Nordisk. La insulina análoga tiene una ventaja terapéutica y es más compleja de fabricar, afirma Sanofi en una respuesta escrita.

Sin embargo, diversos estudios han cuestionado que la diferencia de precio esté justificada. Un análisis publicado en 2018 en BMJ Global Health estimó los costes materiales, industriales y legales de la producción de la insulina análoga, más un margen de beneficio del 20%. El cálculo apuntaba a que el coste suponía alrededor del doble que el de su predecesora (la llamada insulina humana), cuando el precio en realidad es muy superior.

Además, dos informes de la colaboración Cochrane (una iniciativa que valora la calidad de la evidencia científica) compararon diversos tipos de insulinas análogas y humanas y no encontraron casi ninguna diferencia de eficacia: casi no había diferencia en el riesgo de desarrollar hipoglicemias graves. Evitar hipoglicemias es uno de los argumentos frecuentemente utilizados para prescribir las insulinas análogas.

Medidas del Congreso de EEUU

La insulina análoga ya ha copado casi completamente el mercado de Europa y Estados Unidos. Expertos y activistas están divididos sobre su difusión en los países en desarrollo. Besançon resume el dilema. "No estoy en contra de la insulina análoga: para muchos pacientes podría tener un efecto mejor. El problema es que es mucho más cara que sus predecesoras y muchos pacientes que ya tienen dificultades para pagar su medicación [con insulina humana] no podrán permitírsela", afirma.

Por ello, algunos países se están resistiendo a su penetración. En 2013, Ecuador la sacó de su lista de medicamentos esenciales, limitando su uso a casos muy específicos. La comisión nacional del medicamento de aquel país valoró que no era coste-efectiva e incluso podía ser dañina en algunos casos.

"Si el médico no tiene ni para darles las jeringas a los pacientes, ¿cómo se va a gastar el estado el dinero en análogos?", afirma Belén Mena, profesora de Farmacología de la Universidad Central de Ecuador y expresidenta de la comisión. Mena cree que los países en desarrollo deberían invertir en arreglar sus sistemas de salud, antes de optar por versiones caras de fármacos más baratos que funcionan. Las cosas empiezan a moverse también en EEUU. Hace unas semanas, la Cámara de los Representantes propuso una medida para limitar el precio de la insulina. La ONG Civica RX y el estado de California han anunciado que quieren producir copias baratas de la insulina análoga. A mediados de 2020, en el estado de Minnesota entró en efecto una ley que proporciona insulina barata a pacientes necesitados. La medida fue nombrada ley Alec Smith, en recuerdo de una muerte innecesaria que no debería volver a pasar.

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