Respuesta a la Comisionada de Salud Mental: sorteando el reduccionismo y la amnesia

“La salud mental es mucho más compleja que pensar que se trata simplemente de una enfermedad que se puede corregir con una pastilla para resolver un desequilibrio”. Lo ha dicho Belén González, psiquiatra y comisionada de Salud Mental del Ministerio de Sanidad, en una entrevista reciente en Sanamente, en EL PERIÓDICO, controvertida y, en muchos aspectos, valiosa. La afirmación es seductora y lapidaria. Contiene una verdad, pero una verdad parcial. Y precisamente por eso comporta un riesgo que merece la pena examinar.

Más adelante añadía que “ninguno de los psicofármacos ha contribuido a reducir la carga de enfermedad mental ni en nuestra sociedad ni en ninguna otra” y que, ante una paciente con depresión por violencia de género, reconocer el contexto “es muy diferente de decirle que lo que tiene es un diagnóstico y una enfermedad mental que ocurre en el cerebro”.

La psiquiatría ha medicalizado demasiadas formas de sufrimiento humano

Entiendo que intenta cuestionar este discurso, y comparto una parte importante de la crítica. La psiquiatría ha medicalizado demasiadas formas de sufrimiento humano, ha convertido experiencias vitales en diagnósticos clínicos, ha ignorado durante demasiado tiempo los determinantes sociales y ha silenciado las voces de los propios pacientes. Negar todo esto sería absurdo.

Pero también me preocupa otra cosa: que acabemos reaccionando contra el reduccionismo biológico con un nuevo reduccionismo, ahora social o narrativo, igualmente insuficiente.

Quien ha acompañado a una familia durante años de recaídas psicóticas, quien ha visto una depresión melancólica destruir por completo una vida o quien ha intentado contener una manía devastadora sabe que hay formas de sufrimiento mental que no pueden explicarse únicamente por la precariedad laboral, la vivienda o el trauma.

Antes de los psicofármacos, encerrados

Antes de los psicofármacos, las personas con esquizofrenia podían pasar décadas encerradas en instituciones psiquiátricas. La clorpromacina no fue una solución mágica ni el triunfo moral de la industria farmacéutica. Fue, simplemente, la primera vez que algunos pacientes pudieron salir de un infierno clínico del que hasta entonces casi nadie salía. Lo mismo podría decirse del litio o de los primeros antidepresivos tricíclicos. Con todos sus límites y efectos adversos, cambiaron el pronóstico y la vida de muchas personas. Olvidarlo es fácil cuando contamos la historia solo desde los errores de la psiquiatría y no también desde el sufrimiento que intentaba tratar.

Ningún antidepresivo resuelve la precariedad laboral, pero los psicofármacos reducen el sufrimiento

Hay, además, una confusión metodológica importante en parte del discurso actual. Que la prevalencia de la depresión o la ansiedad no haya disminuido no significa necesariamente que los tratamientos sean inútiles. La pobreza, la precariedad, la soledad o la violencia siguen existiendo. Ningún antidepresivo resuelve la precariedad laboral, del mismo modo que ningún antihipertensivo ha eliminado la brecha de mortalidad cardiovascular entre clases sociales. Pero los psicofármacos —en las indicaciones adecuadas, con el seguimiento necesario— reducen el sufrimiento, las recaídas, las hospitalizaciones y el riesgo suicida.

Salud mental no es enfermedad mental

Una cosa es discutir por qué existe el sufrimiento mental en una sociedad, y otra muy distinta es preguntarse si un tratamiento ayuda o no a una persona concreta. Son niveles diferentes. Y confundirlos nos lleva rápidamente a discursos aparentemente profundos, pero clínicamente peligrosos. También creo que el debate se distorsiona cuando “salud mental” y “enfermedad mental” se utilizan como si fueran sinónimos. No lo son.

La salud mental es un equilibrio frágil, profundamente influido por el contexto social, las relaciones, la biografía y las condiciones materiales de vida. Pero también existen trastornos mentales graves —la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión melancólica, el TOC grave— con una dimensión biológica evidente, aunque incompletamente comprendida. Negar esto no es menos reduccionista que pensar que todo son neurotransmisores. El problema no es la biología. El problema es convertirla en una explicación total. Pero lo mismo ocurre con el contexto social.

El problema no es la biología. El problema es convertirla en una explicación total. Pero lo mismo ocurre con el contexto social.

Quizá el gran error contemporáneo sea querer escoger entre una narrativa y otra, como si fueran incompatibles. Como si un paciente con esquizofrenia tuviera que ser “biológico” o “social”. Como si una depresión severa tuviera que explicarse solo con neurotransmisores o solo con trauma.

La realidad clínica es mucho menos ideológica que nosotros

Un paciente puede necesitar un antidepresivo, y psicoterapia, y una vivienda digna, y una red comunitaria, y tiempo para reconstruir una vida. La complejidad no elimina herramientas. Las suma. La oncología lo sabe desde hace tiempo: nadie cuestiona que el cáncer requiera a la vez cirugía, farmacología, apoyo psicoterapéutico e intervención sobre factores ambientales. Siempre me he preguntado por qué aplicamos este baremo diferencial entre las enfermedades mentales y el resto.

Un paciente puede necesitar un antidepresivo, y psicoterapia, y una vivienda digna. La complejidad no elimina herramientas. Las suma

González describe una historia de promesas sucesivas: los ISRS, los antipsicóticos de segunda generación, la esketamina o, ahora, los psicodélicos. Y tiene razón en una cosa: la psiquiatría se ha dejado seducir demasiadas veces por la idea de la “bala de plata”. Pero también hay una trampa en juzgar toda innovación exclusivamente por los excesos del pasado. La historia de la psiquiatría está llena de promesas exageradas, pero también de intervenciones que han cambiado vidas.

La evidencia sobre psicoterapias asistidas con psilocibina o MDMA es todavía preliminar y necesita prudencia, rigor metodológico y mucha menos euforia comercial. Pero merece también algo más que escepticismo automático. El criterio no debería ser si una herramienta es “farmacológica”, “psicológica” o “social”, sino si reduce realmente el sufrimiento humano sin generar más daño del que intenta evitar.

La historia de la psiquiatría está llena de promesas exageradas, pero también de intervenciones que han cambiado vidas

El cambio de modelo que González propone es, en sus líneas generales, necesario. Integrar los determinantes sociales, reforzar los equipos comunitarios, reconocer el papel de las familias y de las personas con experiencia vivida: todo eso es justo y urgente. Pero un cambio de paradigma no puede construirse sobre afirmaciones que erosionan la confianza en tratamientos que funcionan. No se puede exigir rigor al modelo que se critica si no se aplica el mismo rigor al discurso crítico.

Un cambio de paradigma no puede construirse sobre afirmaciones que erosionan la confianza en tratamientos que funcionan

La realidad clínica es mucho menos ideológica que nosotros. Y quizá esta sea la parte del debate que más me preocupa perder: la posibilidad de que los pacientes que necesitan tratamiento farmacológico —y hay muchos— se encuentren con políticos y clínicos que hablan con menos rigor del que su situación requiere.

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