La esclerosis múltiple silenciosa que avanza sin brotes y afecta a un 15% de pacientes: "Es el gran reto de la investigación"

Existe una forma de esclerosis múltiple que no cursa en forma de brotes, sino que avanza de manera progresiva mientras deteriora sigilosamente el sistema nervioso. De hecho, entre un 10% y un 15% de los pacientes que sufren esta enfermedad autoinmune neurodegenerativanunca han tenido un brote. Se denomina PIRA, por sus siglas en inglés y hace alusión a una progresión independiente de la actividad de los brotes. "La esclerosis progresa en ellos de forma lenta pero constante", señala el neurólogo Xavier Montalban,presidente del Centre d'Esclerosi Mútiple de Catalunya (Fundació Cemcat) y director médico de Ace Alzheimer Center Barcelona. Este sábado 30 de mayo se celebra el Día Mundial de la Esclerosis Múltiple.

Los pacientes con PIRA presentan más discapacidad porque se llega a ellos más tarde

En las personas con PIRA, el síntoma más característico es una dificultad para caminar. "Y la diferencia brutal que hay entre hombres y mujeres en la esclerosis que cursa en forma de brotes, aquí desaparece. Afecta por igual a hombres y mujeres", apunta el profesor Montalban. Para esta modalidad, además, solo hay un tratamiento autorizado, frente a los 13 que existen para la esclerosis que cursa en forma de brotes. Tratar a estos pacientes, que acumulan más discapacidad debido a que están huérfanos de fármacos, es el "gran reto actual" de la investigación en el campo de la esclerosis múltiple.

Para esta modalidad de esclerosis solo hay un tratamiento autorizado, frente a los 13 que existen para la enfermedad que cursa en forma de brotes

En paralelo a estos pacientes que comienzan a desarrollar la enfermedad de manera progresiva y silenciosa, sin brotes, existen otros enfermos que debutan con brotes y que, con el paso del tiempo, su enfermedad se transforma en PIRA. "Empiezan a tener un déficit motor, cognitivos y fatiga", dice Montalban. Hasta un 30% de todos los pacientes con esclerosis múltiple pueden llegar a experimentar esta forma de progresión de una enfermedad que tradicionalmente había sido considerada una patología de brotes o lesiones cerebrales.

"Los pacientes con esclerosis múltiple siempre tienen el miedo de que la enfermedad progrese. La palabra 'progresión' es muy sensible para ellos. Aunque estén muy bien tratados, esa posibilidad siempre está ahí —cada vez menos—", certifica el doctor Montalban, quien también precisa que hay que saber diferenciar bien entre "progresión" de la enfermedad y "envejecimiento". "La edad media de los pacientes son los 53 años, aunque muchos se diagnostican cuando tienen 20 o 25. Pero hay un proceso de envejecimiento que hemos de tener en cuenta", dice este neurólogo.

Falta de tratamientos

El único tratamiento que hay para los pacientes PIRA no es tan eficaz como los que existen para los que sufren brotes. "Mientras que estos últimos tienen una eficacia del 95%, la de los PIRA es de entre un 30% y un 35%, similar al de los fármacos para el alzhéimer [lecanemab y donanemab]", cuenta Montalban. Por eso es importante, en estos pacientes, incidir en la neuroprotección, que significa intentar proteger las neuronas y los axones —las "fibras" que transmiten la señal nerviosa— para frenar la pérdida progresiva de función aunque no haya brotes. Porque la PIRA apunta a otro problema: puede seguir habiendo daño neurológico lento y acumulativo aunque el paciente esté "estable" en apariencia.

"Esta progresión silenciosa puede estar más al principio de la enfermedad de lo que pensábamos. Este es el cambio: que comienza antes de lo que pensábamos"

Yolanda Blanco

— Jefa de Neurología del Hospital Clínic

La doctora Àngela Vidal-Jordana, neuróloga del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) y coordinadora de la Unidad de Neurología Autoinmune Central del centro, coincide en que uno de los retos de la actualidad es "detectar de forma más precoz" la progresión de la esclerosis múltiple independiente de los brotes. Pero también hay que saber "cómo definir" bien a estos pacientes: "En función de cómo lo definamos, podemos ser más o menos sensibles a detectar esta progresión". El término PIRA, recuerda esta neuróloga, apareció hace relativamente poco: en 2020 o 2021. "Gracias a fármacos muy potentes que eliminan la inflamación causada por la enfermedad, empezamos a poder ver cosas que ocurren y a las que antes no prestábamos tanta atención", señala.

"Antes de lo que pensábamos"

Como precisa por su parte Yolanda Blanco, la Jefa de la Unidad de Neuroinmunología y Esclerosis Múltiple del Hospital Clínic (Barcelona), los médicos conocen desde hace muchos años que existe esta forma progresiva de esclerosis múltiples, pese a que la terminología PIRA sea relativamente nueva. "Sabemos que hay enfermos que dejan de tener brotes y pasan a tener esta modalidad más progresiva. Y ahora hemos ido sabiendo que esta progresión silenciosa puede estar más al principio de la enfermedad de lo que pensábamos. Este es el cambio: que comienza antes de lo que pensábamos", matiza la doctora Blanco.

Los pacientes que sufren la modalidad PIRA de la enfermedad "se encuentran peor" pese a que no tienen brotes. "La investigación siempre ha estado más destinada a los brotes. Siempre han salido fármacos para controlarlos. Es la parte "más fácil" de la enfermedad, porque tenemos garantizado el éxito de los fármacos. Pero, paralelamente, en los últimos años se ha ido desarrollando un nuevo grupo de fármacos para formas progresivas de la enfermedad: los inhibidores de la BTK. Así, se van generando necesidades clínicas cuando se desarrollan fármacos", dice Blanco.

La esclerosis progresiva causa "más discapacidad" que la que cursa en forma de brotes por la falta de fármacos efectivos que controlen la enfermedad

Es "más fácil" diagnosticar a pacientes con esclerosis múltiple en forma de brotes, si bien los "pilares del diagnóstico" son los mismos en todos. "Debes escuchar al enfermo, tienes que hacer una buena anamnesis. A veces la identificación del PIRA se retrasa porque cuando se constata un cambio en la exploración neurológica el paciente "lleva tiempo diciendo que está peor", prosigue esta neuróloga. Y señala, por último, otra realidad: la forma progresiva de esclerosis múltiple necesita "recursos diferentes". "Es un enfermo más discapacitado, que puede tener pérdidas de orina, ir en silla de ruedas, necesitar una plaza de párking especial o una ayuda, una reubicación en su trabajo... Puede tener un deterioro cognitivo", cuenta Blanco.

Por eso esta forma de la enfermedad es "más grave": porque el enfermo acumula más discapacidad, mientras que la otra modalidad —la de los brotes— está "bajo control". "Es más difícil controlar la forma progresiva de la esclerosis múltiple porque la eficacia de los fármacos no es la misma", concluye esta neuróloga.

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