Enuresis: los antecedentes familiares predisponen a mojar la cama

Verano es, para muchos niños y niñas, sinónimo de colonias, estancias de convivencia varios días y noches con sus amigos. Pero esa experiencia hay criaturas que la temen y desestiman por miedo a mojar el saco de dormir ante los demás. Entre un 10 y un 15% de menores sufren algún episodios de incontinencia urinaria nocturna todavía a la edad de 6 años, edad en la que la comunidad médica estipula que las personas deben ya contener su orina mientras duermen. Según describe la Sociedad Española de Pediatría, «la prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades varía considerablemente en los distintos trabajos, moviéndose entre el 6-32% a los 5 años de edad, el 8-28% a los 7 años, 5-24% a los 9 años, 3-17% a los 11 años, 1-6% a los 13 años y 1-4% a los 15 años. «En la mayoría de casos, la propia maduración de la persona conlleva una mejor continencia», puntualiza el responsable de Pediatría del Consorci Sanitari de Terrassa (CST), Abel Martínez.

    La enuresis puede ser solo nocturna, solo diurna o mixta, pero la que se produce de noche es la más prevalente, en un 85% de los casos, y con más frecuencia en varones que en hembras. La enuresis, además, puede ser primaria o secundaria. La primaria, en el caso de la diurna, se considera para niños que después de los cuatro años todavía no pueden contener la orina durante el día (se da por hecho que entre los dos a los cuatro años ya empezarán a dejar el pañal). En cuanto a la incontinencia urinaria nocturna primaria, la edad de entre 5 y 6 años la frontera para hablar de enuresis y tratarla médicamente, o simplemente prestar más atención aplicando hábitos higiénicos para intentar corregirla.

Enuresis secundaria

Si bien la enuresis primaria nocturna se considera cuando el menor nunca ha controlado sus micciones de noche, y duerme con pañal superados los seis años de edad, la enuresis secundaria, diurna, nocturna o mixta, es aquella en la que sí ha habido continencia sin problema durante al menos de 6 a 12 meses continuadamente.

"La enuresis nocturna en la mayoría de casos no tiene causa orgánica», precisa Abel Martínez, jefe de Pediatría del Consorci Sanitari de Terrassa.

  «En principio, cualquier pediatra puede atender la mayor parte de los casos de enureris, primaria o secundaria. En la mayoría de historias, la incontinencia no se debe a ninguna causa orgánica», precisa Abel Martínez.

    Sí hay evidencia de cierta predisposición genética en la aparición de la enuresis infantil. Tal y como apunta la Asociación de Pediatría Española (AEPED), «frente a la incidencia del 15% de niños enuréticos provenientes de familias no enuréticas, la incidencia puede aumentar al 44% si uno de los progenitores era enurético en la infancia, y hasta el 77%, si lo eran ambos progenitores”.

 Pese a su importante prevalencia y sobre todo a lo que interfiere en la vida diaria en muchos hogares, la enuresis no cuenta con estudios que vinculen este trastorno a una causa concreta. Múltiples factores pueden influir en ella. Algunos son el propio retraso de la maduración (30%), una posible disfunción vesical (la capacidad de la vejiga y la cantidad de orina evacuada en cada micción). También puede vincularse a alteraciones del sueño, estreñimiento (la dilatación persistente de la ampolla rectal provoca una disfunción vesical responsable de la enuresis), o deficiencia de la hormona antidiurética, encargada de regular la absorción de agua por los riñones, para asegurar el equilibrio de plasma en la sangre. Esta función hace que de noche al dormir se compense la ausencia de ingesta de líquidos con la menor producción de orina en los riñones. Niños con déficit o menos funcionalidad de dicha hormona, más posibilidad de orinar tendrán durante la noche.

    La incontinencia infantil nocturna puede presentarse en solitario, cuando el único síntoma de la criatura sea que se le escapa la orina solo de noche, no de día. Pero también puede ir acompañada de otros síntomas del tracto urinario, como la incontinencia también durante el día, la urgencia miccional, el aumento o disminución de la frecuencia urinaria, infecciones o trastornos del tracto urinario, dolor abdominal o una mezcla de varios de ellos, que precisarán más atención.

Atención y tratamiento

Una minuciosa exploración física descartará la mayor parte de patologías y problemas neurológicos que pudieran asociarse a la neuresis, en principio sin precisar pruebas complementarias.

Una vez descartadas, en la base e inicio del tratamiento está la implementación de hábitos higiénicos, medidas generales como reducir la ingesta de líquidos por la noche, evitando bebidas diuréticas o con cafeína y orinar justo antes de acostarse. «El refuerzo positivo, eliminando castigo o culpa sobre la criatura y con actitud de confianza hacia

"La deficiencia de la hormona antidiurética que regula la absorción de agua por los riñones puede influir en la enuresis»

su implicación en la mejora del problema ayudarán a solucionarlo», como sugieren los protocolos sanitarios de intervención. La elaboración de un diario miccional que recoja las veces y cantidad que se orina, de día y de noche, así como las ingestas de líquido (para corregir la noche hay que asegurar buenas pautas de día), y terapia motivacional premiando las noches secas o simplemente el esfuerzo y motivación para ello son parte del tratamiento. El uso de una alarma para entrenar a levantarse a orinar, también. El tratamiento también puede incluir fármacos, como relajantes musculares de la vejiga urinaria y antidiuréticos. Y con ejercicios de rehabilitación se trabajarán posibles disfunciones de la vejiga.

El difícil manejo de la micción

Tal como apunta la enfermera referente de la Unitat de Continència Urinària Pediàtrica del Hospital Sant Joan de Déu, Isabel Serrano, los seres humanos «hablamos y caminamos mucho antes de controlar la micción, porque controlar la retención y expulsión de la orina requiere de la acción de un complejo sistema de conexiones neuronales». Serrano, que lleva 15 de sus 30 años de carrera atendiendo a pacientes con problemas de incontinencia, explica que «en la micción actúan los sistemas parasimpático –estimula la acción vesical de contracción, las ganas de orinar– y simpático –regula la contracción y relajación del esfínter–». Una vez se aprende a controlar la micción, el funcionamiento queda interiorizado para toda la vida. Durante la noche, de manera natural, la hormona antidiurética (ADH) permite equilibrar el nivel de plasma en la sangre y orina en los riñones. Para compensar la falta de ingesta de líquidos mientras dormimos, se reduce orgánicamente la producción de orina. En los casos en los que, por una más tardía maduración neurológica, la hormona antidiurética sufra algún tipo de desajuste, se prescribe la desmopresina, un medicamento sintético que disminuye la eliminación de agua a través del riñón, exactamente igual que lo haría la hormona antidiurética que el organismo fabrica en el hipotálamo.

Aspectos emocionales en juego

En el caso de la enuresis secundaria, la que se da en menores que ya habían interiorizado el control de la orina, los estudios recogen la evidencia de que en muchos casos puede venir condicionada por problemas ambientales. Según describe el protocolo sobre enuresis del Hospital Sant Joan de Déu, orinarse de noche, o de noche y de día, tras una primera fase en la que no se hacía, puede ser «un síntoma regresivo como respuesta al estrés debido a la muerte de alguien próximo, el nacimiento de un hermano, una hospitalización, rechazo escolar, o abuso sexual». Pero, según se explica en el mismo documento, y afirma también en referencia a su práctica diaria la enfermera referente del equipo dedicado a la enuresis del mismo hospital, Isabel Serrano, «en general, en el caso de la enuresis primaria, si hay factores psicológicos que afectan al menor suelen ser consecuencia del hacerse pipi, y no a la inversa». Otra cosa es que la enuresis, tal como se especifica también en el protocolo hospitalario, acompañe patologías psicológicas y psiquiátricas, problemas de conducta, trastornos del lenguaje, onicofagia –comerse las uñas–, sonambulismo o peor rendimiento escolar, entre otras. Además, niños con TDAH que no hayan sido tratados tienen un riesgo seis veces mayor de sufrir enuresis.

Espina bífida y vejiga neurógena

Los problemas urinarios forman parte de los posibles síntomas derivados de la espina bífida, una malformación congénita en la que la columna vertebral y la médula espinal no se forman adecuadamente. Es lo que se produce cuando el tubo neural –del que surge el sistema nervioso periférico–, en las primeras semanas de la formación del feto no se cierra de modo correcto. La espina bífida se da, en forma más leve o grave, en cinco de cada 10.000 recién nacidos al año, y al nacer, el neurocirujano procede a cerrar la columna. «Más o menos al año de vida del paciente se realizan pruebas y se inicia tratamiento para corregir una de las disfunciones que suelen presentar estos pacientes, la vejiga neurógena», explica el jefe de la Unidad de Urología Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu, Luis García Aparicio. La vejiga neurógena es la disfunción del músculo detrusor, la pared de la vejiga urinaria cuya contracción provoca la micción, y del esfínter vesical, el músculo estriado de la uretra, puerta de salida de la orina. «Existen diversos tratamientos, pero cada caso sigue un protocolo muy individualizado», señala el especialista en urología del Hospital de Sant Joan de Déu. La misma disfunción debida a la espina bífida se puede producir en el intestino, dando lugar a problemas para controlar el esfínter rectal (intestino neurógeno).