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ENTREVISTA CON EDURNE ARRIOLA

"Ya hay pacientes que sobreviven al cáncer de pulmón con inmunoterapia"

La oncóloga del Hospital del Mar es pionera en el uso de este tratamiento revolucionario que está convirtiendo en crónicas enfermedades hasta ahora mortales

Beatriz Pérez

La oncóloga Edurne Arriola en el Hospital del Mar.

La oncóloga Edurne Arriola en el Hospital del Mar. / JOAN CORTADELLAS

Además de especialista en cáncer de pulmón, Edurne Arriola (San Sebastián, 1975) es pionera en la utilización de la inmunoterapia, tratamiento que está resultando revolucionario en la carrera por curar la enfermedad. Arriola, jefa de sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital del Mar (Barcelona), está trabajando en estudios sobre biopsia líquida (a través de la sangre) para encontrar nuevos biomarcadores en este campo.

-¿Cómo han mejorado diagnóstico y esperanza de vida en el cáncer de pulmón?
-El cáncer de pulmón es el más mortal: es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres, a pesar de que no es el más frecuente. ¿Por qué? Sobre todo porque se suele diagnosticar en fases avanzadas y no se le pueden aplicar tratamientos curativos. Sin embargo, a pesar de que la supervivencia de los pacientes con enfermedad avanzada ha sido muy limitada hasta hace unos años, desde el 2004 ha mejorado porque fue cuando se identificaron las primeras mutaciones que permiten tratar a los pacientes de forma personalizada. En estos 15 años, la cosa ha ido mejorando con la introducción de las terapias dirigidas y, más recientemente, con la inmunoterapia: un tratamiento que despierta el sistema inmune para que ataque a las células tumorales.

-¿Cómo saber qué tratamiento es mejor?
-En cáncer de pulmón, esto no se sabe hasta que se hace un estudio de las alteraciones genéticas y de los marcadores de la inmunoterapia. Y esto se puede hacer bien en el tumor o bien en sangre -es lo que llamamos la biopsia líquida-. Así, cuando hay un paciente nuevo con un cáncer de pulmón avanzado, primero hay que obtener una muestra del tumor o de la sangre y, después, identificar en ellos unos marcadores para decidir cuál es el mejor tratamiento. Además de la inmunoterapia o las terapias dirigidas, hay pacientes que se siguen beneficiando de la quimioterapia, que es el tratamiento estándar desde hace muchos años.

"Un estudio sobre biopsia líquida está intentando identificar en sangre periférica marcadores de detección precoz. Sería revolucionario"

-¿Y qué se hace para diagnosticar antes el cáncer de pulmón?
-Hay algún estudio, muy reciente, que demuestra que hacer TACs en población de riesgo -con un índice de tabaco alto- permite una detección precoz de tumores. Pero son solo pruebas de imagen, no genéticas ni de la sangre. También hay un estudio enorme en marcha sobre la biopsia líquida que está intentando identificar en sangre periférica marcadores de detección precoz del cáncer. Todavía no hay resultados, pero probablemente permitirá ver señales de otros cánceres. Sería revolucionario.

-¿El cáncer de pulmón sigue siendo incurable?
-Se curan en torno a un 30% de los pacientes, pero en los próximos años veremos un aumento seguro porque, gracias a la inmunoterapia, un porcentaje de los pacientes con enfermedad metastásica se cronifican. Ya estamos viendo pacientes cuya evolución no progresa con inmunoterapia a años incluso de haber finalizado el tratamiento. O sea, que pensamos ver curaciones por primera vez en el estadio cuatro, algo que no era posible en cáncer de pulmón.

-¿Qué papel juega la inmunoterapia en la cura del cáncer?
-Es la primera terapia que está dando beneficios a largo plazo. Las terapias dirigidas o la quimioterapia pueden ser eficaces durante un tiempo -meses o años-, pero tarde o temprano fallan y el paciente muere de la enfermedad. La inmunoterapia permite que los pacientes mantengan las células tumorales sin proliferar porque el sistema inmune vigila que el tumor no avance, no crezca y no se disemine.

-¿Están las inmunoterapias plenamente integradas en la Seguridad Social?
-A día de hoy, están integradas en varias indicaciones pero, gracias a aprobaciones en otros países o en la Agencia Europea de Medicamentos, se acabarán de implementar en los próximos meses en España y Catalunya. Además, próximamente se aprobará la quimioterapia combinada con inmunoterapia, algo que ha demostrado ser superior a la quimio en primera línea.

-Es posible alargar la cantidad de vida de los pacientes, pero ¿qué hacer con la calidad?
-Una de las ventajas que tiene la inmunoterapia es que, en general, es menos tóxica que, por ejemplo, la quimioterapia, y además afecta positivamente a la calidad de vida de los pacientes. Tenemos pacientes que llevan más de dos años en tratamiento y que hacen una vida normal. Es verdad que a veces la inmunoterapia tiene efectos secundarios, y hay que manejarlos. Nosotros hacemos colaboraciones con otros servicios del hospital, como reumatología, neurología, digestivo o dermatología. El efecto secundario más frecuente son las alteraciones en la piel. 

"La inmunoterapia es menos tóxica que la quimio y tiene pocos efectos secundarios"

-¿El cáncer se podrá curar, en un futuro, con inmunoterapia?
-Veremos curaciones con inmunoterapia, sí. De hecho, creo que ya las estamos viendo, aunque tiene que pasar el tiempo para decir que un paciente está curado. Pero en el melanoma [cáncer de piel] creo que ya se están viendo los resultados: hay pacientes tratados hace 10 años con metástasis que ya no la tienen y que no han vuelto a recaer. Esto lo veremos también en cáncer de pulmón, del tracto urinario-genital, de la vejiga… Pero los pacientes de estos cánceres han empezado un poquito más tarde a tratarse con inmunoterapia. Quienes más trayectoria tienen son los melanomas, por eso tenemos más datos.

-¿Cuáles son las líneas de investigación en las que trabaja el Hospital del Mar?
-Por un lado, mejorar el diagnóstico molecular con técnicas tanto en el tumor como en la biopsia líquida. Por otro, estamos intentando identificar a los pacientes que se van a beneficiar o no de cada terapia: por ejemplo, encontrar biomarcadores que nos permitan saber qué paciente va a ir bien con la inmunoterapia y qué paciente no, para no perder ni tiempo, ni dinero, ni la vida en el camino. Por desgracia, en la mayoría de pacientes que tratamos no funciona la inmunoterapia. Funciona muy bien en un 20% y un 30%.

-¿Por qué tan pocos?
-No lo sabemos. Hay un marcador llamado PD-L1 que se mide en el tumor y que nos orienta un poco: los pacientes con el PD-L1 más alto tienen más probabilidades de beneficiarse de la inmunoterapia. Pero no es un marcador perfecto, solo orientativo. Nos queda mucho trabajo. Identificar por qué estos pacientes se benefician de la inmunoterapia serviría, entre otras cosas, para no perder el tiempo ni el dinero, ni la vida en el camino, y darles otras terapias desde el principio a aquellos que no reaccionan a la inmunoterapia. Hay un montón de terapias que se están investigando, el problema es saber cuál es la mejor para cada paciente.

-¿En qué consiste la plataforma diagnóstica para seguir los casos de cáncer de pulmón del Hospital del Mar?
-Como el diagnóstico del subtipo de cáncer de pulmón es muy importante para darle al paciente el mejor tratamiento, tenemos una plataforma de diagnóstico basado en el tejido tumoral. Pero, dado que a veces es difícil acceder al tejido de un órgano, hemos establecido una tecnología que permite mirar todas las mutaciones con secuenciación masiva. También, como fuente alternativa, estamos utilizando la sangre del paciente, porque los tumores expulsan ADN a la sangre. Esto es la biopsia líquida.

"Una de nuestras líneas de investigación es identificar a los pacientes que se benefician de una u otra terapia, para no perder tiempo, dinero y la vida en el camino"

-¿Cuántos subtipos de cáncer de pulmón hay?
-Muchos. Pero a día de hoy, para hacer el tratamiento óptimo, miramos cuatro alteraciones genéticas que ya tienen tratamiento aprobado. Después, nos fijamos en el marcador de la inmunoterapia -que no es una alteración genética pero sí una expresión de la proteína-. Si dividiéramos el cáncer de pulmón según la alteración genética que domina, podríamos tener más de 10 o 15 subtipos. Lo que pasa es que son muy poquitos pacientes con cada subtipo y los fármacos están todavía en ensayo clínico o en desarrollo.

-¿Cuál es el más agresivo?
-Es que la cosa depende no solo de la agresividad del tumor, sino también de la eficacia de las terapias aplicables. Hay un grupo pequeño de pacientes que tienen un cáncer de pulmón llamado de célula pequeña en el que el diagnóstico molecular no está tan desarrollado. Sin embargo, la inmunoterapia ha demostrado recientemente tener un beneficio cuando se le añade la quimio. Este tumor, el de célula pequeña, es quizás el más agresivo.

-¿Cómo se pude prevenir el cáncer de pulmón?
-Dejando el tabaco. Entre el 85% y el 90% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen antecedentes de tabaco y este es el factor de riesgo que evitaría la mayoría de los casos. Está claro que la contaminación ambiental tiene un papel, igual que la exposición a ciertos químicos o al asbesto, pero esto minoritario -y quizás más difícil de evitar también-. Lo que sí se puede evitar es el tabaquismo.

-Las muertes descenderían.
-Mucho, seguro, porque además el tabaco no solo provoca muertes por cáncer de pulmón, sino también por enfermedad cardiovascular, pulmonar-obstructiva crónica… Teóricamente, a partir de los 10 años de haber dejado de fumar, el riesgo baja al de la población general, pero son estadísticas muy globales. Lo que sabemos epidemiológicamente y desde hace muchos años es que el tabaco es la primera causa de riesgo en los pacientes.

-¿El cigarrillo electrónico (o vapeo) también es perjudicial?
-Aún no conocemos el impacto que tendrán estas nuevas formas de fumar porque hace demasiado poco que han aparecido. En principio, se piensa que será menos carcinógeno. Pero tienen mucho márketing detrás, y ello provoca que la gente se inicie en el consumo de nicotina.