Por qué es tan difícil reformar la sanidad

En su día fue la Comisión Abril Martorell. Más tarde, en Catalnya, fueron las denominadas Comisión Vilardell y Casost; después, la propuesta de las 30 medidas. Hoy es la Cairós. ¿Qué hay detrás de tantos intentos fallidos para la reforma de los sistemas de salud?

A mi entender, la causa está en la falta de gobernanza de nuestro sistema sanitario y la pretensión que tiene cada una de las partes que en él intervienen de hacer valer sus intereses, subrogándose en aquella. Todo ello se refleja en las pretensiones de unos y otros, que se creen igualmente legitimados para hacer prevalecer objetivos propios por encima de los colectivos. La dificultad de alinear los incentivos de cada cual en los supuestamente objetivos compartidos hace que el único acuerdo que genera consenso entre los agentes del sector es el de la falta financiación del sistema sanitario. Pero la gobernanza, más que la financiación, es el problema real de nuestro sistema de salud. Al fin y al cabo, la sostenibilidad financiera de lo que se desea para el sector sanitario es un concepto político. Más relevante es la solvencia de un sistema que, a partir de la restricción presupuestaria vigente, sea capaz de solventar, adecuarse, a contextos cambiantes en su capacidad de confrontar y responder a los múltiples retos (demográfico, tecnológico, de valores) que inciden en el sector salud.

En efecto, la dificultad de alinear incentivos para una buena gestión del gasto favorece que estemos instalados en la no reforma sanitaria. El sistema sanitario sigue hoy financiando lo que arrastran las inercias del pasado, acumulando coyunturalmente algunas nuevas prestaciones de un modo, a menudo, poco ordenado. Parte de estas inercias son generales, básicamente las tecnológicas, pero otras son específicas de la historia y realidad inmediata de los participantes que confluyen en el sector sanitario español. Entre las primeras, el avance imparable del ‘más siempre es mejor’ para las posibilidades de tratamiento de las viejas y nuevas patologías. Todo ello, poco selectivamente, resulta a beneficio de los agentes corporativos que confluyen en las expectativas ciudadanas sobre el alcance de los cuidados de la salud: industria del medicamento y tecnologías de apoyo, profesionales, científicos y grupos de pacientes. Entre las segundas, el sentir de profesionales que se consideran mal retribuidos tras un duro proceso de formación, o presionados después por las cargas asistenciales, que cada vez condicionan más su vocación médica en favor de las especialidades más cómodas y mejor retribuidas, al poder ser mayormente complementables desde la compatibilidad del ejercicio público y privado de la medicina y la conciliación laboral y del ocio

Crece así, pues, la financiación pública y privada del gasto sanitario. La primera, a menudo de modo tácito, casi extrapresupuestariamente, por la vía fáctica del imperativo de las ‘necesidades’ que se imponen en cada momento. Deslizamientos de gasto ordinario y partidas extraordinarias de crédito son pasto de impuestos generales, unas veces mantenidos por la bondad del ciclo económico, y del déficit y deuda pública, en otras. La financiación privada crece, a su vez, como reacción a las calidades percibidas de los ciudadanos con relación a las prestaciones públicas, y a la capacidad de pago de las familias. Se instala la idea de que el sistema público, con colas incluidas, prevalece como derecho ciudadano en la esfera de tratamientos, y que el privado tiene su rol en la aceleración de los diagnósticos que abran la puerta a aquellos. El sector privado sigue al público en su dependencia de diversos aspectos que inciden en los costes de oportunidad de acceder a los servicios y se centra en la tecnología diagnóstica. Esta se ha abaratado en el tiempo y mantiene el 'glamour' de un equipamiento sofisticado de capacidad resolutoria más inmediata. Esta capacidad resulta decisiva para eliminar incertidumbres y, en su caso, poder ya entrar en las colas de los tratamientos públicos, obviando la lista de espera diagnóstica anterior. Una forma de inequidad sanitaria mucho menos percibida por los analistas de lo público, y que va más allá de la preocupación por el copago farmacéutico u hotelero.

'E la nave va'. Y va porque entre la ciudadanía prevalece el ‘que me quede como estoy’ ante la desconfianza que generan los gestores sanitarios y la mala prensa de los políticos, capaces de tirarse las propuestas de cambio de unos y otros en favor de sus rencillas partidistas. Ante ello, la incertidumbre de los ciudadanos de perder con el cambio ‘algo’ de la situación alcanzada, más la retahíla de que tenemos en España ‘el mejor sistema sanitario del mundo’, atribuyéndole, con causalidad, los éxitos de una buena esperanza de vida, y que resulta ‘barato’, desde el sentimiento de la comentada escasa retribución de los profesionales, hace que el ‘virgencita que me quede como estoy’ prevalezca.

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