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El hospital Josep Trueta de Girona.

Sanidad: Servicio público descohesionado

Javier Padilla

Las diferencias en inversión hacen imposible que se pueda hablar de un sistema nacional de salud

La última mitad de la década de los 2000 estuvo marcada por un aumento generalizado del gasto sanitario en todas las Comunidades Autónomas, incrementos por encima del crecimiento del PIB que hicieron que el gasto sanitario, expresado como porcentaje del PIB, se asemejara a la media de la UE de forma global (llegando en el periodo 2009-2010 a superar el 6,7% del PIB). Igualmente, el gasto por habitante experimentó una notable incremento, superando los 1.500 euros por habitante y año. Esta tendencia de crecimiento del gasto sanitario se frenó a partir del 2010, produciéndose una importante reducción mayor que la caída del PIB. Es decir: el gasto público en sanidad se recortó más que lo que se redujo la economía española en términos generales, bajando de forma notable por debajo del 6,5% del PIB, según los datos más recientes de OCDE para el 2015.

Más allá de esta foto general de subidas y bajadas procíclicas del gasto sanitario, cabe preguntarse si, en un sistema sanitario con financiación no finalista (el dinero transferido desde el Estado central a las autonomías para la financiación de los servicios públicos transferidos no lleva consigo la obligatoriedad de una inversión determinada en cada uno de los apartados de gasto de dichos servicios públicos), la inversión en sanidad ha sido homogénea en todas las regiones. Hay que analizar también sus variaciones en tiempos de recortes del gasto público

Al observar los datos de gasto sanitario por habitante (del año 2014, los últimos publicados en la Estadística de Gasto Sanitario Público, correspondientes al gasto realmente ejecutado) se identifican notables diferencias entre las diferentes autonomías. Euskadi (1.582 euros por habitante), Extremadura (1.448 euros por habitante) y Navarra (1.435 euros por habitante) son las autonomías que más dinero invierten en sus sistemas de salud. Las diferencias con las comunidades que menos invierten – Baleares  (1.194 euros por habitante), Madrid (1.164 euros por habitante) y Andalucía (1.042 euros por habitante) son de hasta 400-500 euros por habitante y año.

La inversión de Madrid

Las cifras de gasto como porcentaje del PIB muestran una imagen ligeramente distinta, con Extremadura (9,4%P IB), Murcia (7,7% PIB) y Asturias (7,3% PIB) como las comunidades que gastan un porcentaje más alto de su PIB en sanidad, frente a Baleares (5,1% PIB), Catalunya (4,7% PIB) y Madrid (3,8%PIB).

De estas dos maneras de medir el gasto sanitario hay dos aspectos llamativos. Primero, la diferencia de gasto entre dos autonomías con muchas similitudes de renta y organización del sistema sanitario, como son Extremadura y Andalucía. Segundo, el extremadamente bajo nivel de gasto de la Comunidad de Madrid, al nivel de algunos países de Europa del Este con sistemas débiles y coberturas muy limitadas.

Además de esta foto fija del gasto, no todas las comunidades han afrontado igual su inversión sanitaria desde el año 2010. Son cinco las comunidades que han reducido su gasto sanitario en más de un 15% desde su año de máxima inversión: de menor a mayor reducción de gasto, Andalucía, Baleares, Cantabria, Castilla-La-Mancha y La Rioja. En el otro extremo, solo Euskadi ha reducido su gasto en menos de un 5% en estos años, mientras que Aragón y Madrid registraban reducciones en torno al 7-8%.

Estas variaciones se han acompañado de variaciones en la forma en la que el gasto era distribuido y ejecutado. Las comunidades con menos recortes presupuestarios han mantenido unos niveles de gasto en Atención Primaria y Hospitalaria que han ido caminando relativamente paralelos, sin cambiar notablemente la relación de gasto entre estos dos segmentos. Sin embargo, las comunidades que más han recortado su gasto lo han hecho a expensas de grandes repercusiones sobre el gasto en Atención Primaria, manteniendo constante –o incluso incrementando– el gasto hospitalario. Esto tiene una importancia fundamental, dado que el fortalecimiento de la Atención Primaria se identifica como uno de los factores fundamentales de sostenimiento de los sistemas públicos de salud, así como es uno de los aspectos fundamentales de una inversión eficiente y equitativa en el sistema sanitario. 

En resumen, el gasto sanitario ha variado de forma muy distinta en las diferentes autonomíasHoy más que nunca es complicado hablar de un Sistema Nacional de Salud sin hacer ver las diferencias de inversión existentes en él y sin tratar de ver cómo estas se relacionan con la salud de las poblaciones.