El Día Internacional del Sida

Una ventana de oportunidad

La profilaxis preexposición es una estrategia contra el VIH que plantea retos y genera esperanzas

JORDI CASABONA

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Mañana, Día Internacional del Sida, cada actor aprovechará para poner en valor el trabajo realizado y exponer sus reivindicaciones. Para eso son las jornadas de sensibilización. Pero este año el tema estrella -y no exento de controversia- es la profilaxis preexposición (PreP), que consiste en tomar fármacos antirretrovirales antes de las relaciones sexuales para no infectarse por el VIH. Francia acaba de anunciar que, selectivamente, el próximo año dispensará y pagará esta profilaxis.

Todos los expertos en salud pública estamos de acuerdo en que pese a que la PreP es una herramienta eficaz que habrá que usar, aún tenemos que aprender cómo hacerlo y qué impacto puede tener. ¿Quién y durante cuánto tiempo debe recibirla? ¿Quién debe dispensarla y hacer los necesarios controles clínicos de seguimiento? ¿Cómo se integra con el resto de medidas de prevención que la OMS recomienda? ¿Hasta qué punto aumentarán las conductas de riesgo en el colectivo de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)? ¿Cómo se gestionará el incremento de casos de otras infecciones de transmisión sexual? ¿Quién debe pagarla y en qué escenarios sería coste-efectiva?

Son algunas de las preguntas que las agencias de salud pública europeas están haciendo y por las que algunos hace tiempo que en España reclamamos un grupo de trabajo multidisciplinar. Además, la introducción de cualquier medida nueva debe garantizar que se hace de forma integrada con las acciones básicas de prevención y control y con los sistemas de información adecuados para monitorizar su impacto. Por eso se recomienda implementar «estudios de demostración» que respondan a estas preguntas y que sirvan para definir el papel de cada uno de los actores de acuerdo con su experiencia y el modelo sanitario local.

En comparación con otros países, en el nuestro el discurso público (y el presupuesto) sobre el VIH ha pivotado desproporcionadamente sobre los aspectos clínicos. Es más fácil hablar de pastillas que de estrategias de prevención. Pero la PreP no es solo un tema clínico, y según como la tratemos se pueden debilitar otros y frágiles aspectos de la respuesta de salud pública que sabemos que son clave para disminuir el impacto de estas epidemias. Estos días se reivindica su uso conjuntamente con otras medidas de prevención, pero también es preciso especificar cuáles son y cómo se deben coordinar. En caso contrario, la PreP se puede desvincular de la prevención combinada que reclama la OMS, que incluye aspectos tan diversos como la promoción de la salud sexual, programas de cribado, servicios de infecciones de transmisión sexual de proximidad, la salud mental o el uso de drogas... En todos ellos queda bastante trabajo por hacer y no deben saltar de la agenda. Ahora es el momento de empezar a usar la PreP en situaciones concretas, pero integrada en programas transversales.

El objetivo de la OMS de asegurar una atención continuada -desde los programas de prevención hasta los servicios de diagnóstico y tratamiento para el VIH y el resto de infecciones, incluyendo la hepatitis C- hace necesaria una actualización de la respuesta global a estas infecciones. Hacerlo requiere involucrar a los servicios de salud pública, a las oenegés, a los servicios asistenciales de primera línea y a las propias unidades hospitalarias de VIH, pero también dos cosas a las que culturalmente no estamos muy acostumbrados: trabajar con información objetiva compartida y crear procesos de consenso y colaboración multisectorial. El sida, por afectar a temas tan sensibles como la sexualidad, por movilizar importantes recursos ligados a la industria farmacéutica y por el alto nivel de visibilidad que genera, tiene todos los elementos para que las dos dificultades se expresen sinérgicamente con relevancia. Pero la salud pública tiene como misión -y principal dificultad- integrar las diferentes sensibilidades al servicio del interés general, y la única forma de hacerlo es construyendo procesos de consenso transparentes, con objetivos claros y rigor metodológico.

La diferencia con Francia, Gran Bretaña u Holanda respecto de la PreP es que estos países llevan tres años hablando de ella y preparando proyectos de demostración conjuntamente con los médicos, las oenegés, los expertos de salud pública y los planificadores sanitarios de las administraciones; que una vez los hayan hecho consensuarán cómo se consolida y monitoriza su uso; y que eventualmente será un éxito de todos. Aquí, el debate de la PreP quizá llega tarde y no debería ser a golpe de titular. En cualquier caso, es una oportunidad para revisar el modelo de respuesta, y sobre todo de colaboración y consenso entre todos los actores. Como dice un refrán africano, «la mejor oportunidad para plantar un árbol fue hace 15 años, la siguiente es mañana».

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