Foco equivocado

La ministra se ha pronunciado. Y no me refiero solo al mensaje de Twitter con el que puso en el congelador lo que previamente acababa de decir, sino al hecho de que a todo ministro de Sanidad tarde o temprano se le espera debido a la salsa que acompaña cualquier declaración mínimamente sazonada.

La ministra es nueva. Siendo inquieta, se ha fijado en un árbol del bosque y no le gusta lo que ha visto. Y lo ha dicho. Con el ruido que ha generado empezará a aprender cómo se tienen que comunicar las cosas; el problema es que a menudo, cuando los ministros aprenden cómo se tienen que comunicar las cosas son destituidos. Sin ir más lejos, desde mi posición en el consejo asesor del ministerio (con diferentes nombres: salud, sanidad, bienestar, igualdad, política social..., un clásico para quien hace los papeles de carta y los carteles de los despachos) he visto desde la etapa de Romay Beccaría ni más ni menos que 10 ministros (muchos de paso, y otros cuota femenina en el Gobierno).

EL PROBLEMA DE LOS BAREMOS

La ministra, con mucho empuje, se ha fijado en que el copago establecido a los pensionistas, que bastante costó implementar en su día –a pesar de que clamaba al cielo la inequidad de su tratamiento con respecto al de los parados y otros colectivos de rentas bajas–, es poco granular: un pensionista de 18.001 euros anuales es tratado, a la hora de establecer su copago máximo, igual que uno de 100.000 euros y de forma muy diferente a uno de 17.999 euros.

Este es un problema extendido en muchos ámbitos de las políticas públicas que establecen categorías: los dependientes con un baremo (estimación de necesidades) de 24 puntos no tienen derecho a servicios públicos de dependencia, pero con 25 puntos, sí. Y estos que sí tienen derecho, denominados de grado 1, se consideran iguales que los dependientes de baremo 49, ¡también de grado 1! Así, estos meritan unos servicios muy distintos de los de 51 puntos, que ya tienen un grado 2. Y las discontinuidades siguen dañando la lógica de las prestaciones. Estas clasificaciones, en la medida en que trascienden los servicios, se ven menos, pero si en vez de servicios se contabiliza dinero (prestaciones monetarias o copago, como en el caso que nos ocupa), los afectados protestan.

LA PARTE FEA DE LA SANIDAD

El problema es que cuando la ministra se fija en este punto arrastra a todos a focalizarse en el mismo punto; lugar en el que, como decimos, habrá indignados y ganancias de pescadores. Hace así que de la sanidad se hable por la parte más fea (del dinero, y no de sus efectos sobre la salud), y sobre todo desvía la atención fuera de otros ámbitos mucho más importantes, que requieren reformas mucho más trascendentes.

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Por ejemplo, que se fije la ministra en cómo pagamos los hospitales (por actividad, cuanto peor, mejor); cómo existen silos en los medicamentos que los impermeabilizan de la relación coste/efectividad respecto de alternativas terapéuticas; cómo crece la factura de farmacia hospitalaria cuando se agota el efecto anterior del medicamento contra la hepatitis C; cómo pagamos salarios a profesionales que quieren cobrar como trabajadores por cuenta ajena y decidir por cuenta propia; o cómo hablamos de salud global, prevención de enfermedades evitables y coordinación de servicios pero en realidad no incentivamos suficientemente la integración sociosanitaria, ni la de los propios proveedores sanitarios de atención especializada con la primaria.

La ministra efectúa así un tiro rasgado, no porque no tenga razón en lo que dice sino porque en el pantano en el que se mete hay pocas raíces fértiles que sacar para la mejora de la salud de los españoles.

PENALIZAR LOS ABUSOS

Fijémonos finalmente en los instrumentos para atacar lo que no gusta, la cuestión granular: quisiéramos un copago mucho más sensible a la renta de cada uno. De hecho, pasar de tres a cinco tramos tampoco lo arregla: más categorías, más saltos de categoría... por gránulo de un euro más. Alguien podría decir que si se quiere graduar pago y renta para eso ya tenemos el IRPF: hagamos que todo se pague con impuestos y dejemos de marear con copagos. Esta sería una solución falsa, ya que la medida busca implicar al usuario y no solo al contribuyente. Como he argumentado de manera extensa en Una reflexión sobre la financiación sanitaria y una propuesta de articulación de copagos basados en la renta para la Fundació Campalans, la solución razonable radica en llevar el copago a la renta y no la renta al copago. Quiero decir que del mismo modo que en la base imponible de la renta ya se permite hoy restar gastos que se quieren incentivar, a esta misma base se podrían sumar los que se quieren penalizar (evitando consumos abusivos, por ejemplo). Aumentarían así las bases no solo haciendo un copago vinculado a la renta, ¡sino que lo haríamos progresivo!

La propuesta tiene varias ventajas más: no estigmatiza tipos de pobres (de 18.000 euros, de 12.000, de 9.000 o la antigua beneficencia) y tiene elementos pedagógicos. Cuando se incorporase a la declaración de la renta el uso de servicios fuera de lo establecido (una urgencia que no lo era, una visita al especialista sin pasar por la medicina primaria, un medicamento de marca frente a un bioequivalente), recordaríamos que las cosas tienen un precio por mal uso, y del buen uso aprenderíamos el valor de pagar impuestos.