Fertilidad: un reto de salud al alza

En el trimestre entre diciembre de 2020 y febrero de 2021 nacieron un 20% menos de niños respecto al mismo periodo del año anterior. Esta bajada corresponde justamente al confinamiento, nueve meses antes. Es razonable sospechar que la incertidumbre de la situación sanitaria y laboral, así como el cierre de unidades y centros de fertilidad a principios del estado de alarma, hayan dejado huella en la fertilidad.

Así lo argumentó Luís Martínez, presidente de la Sociedad Española de Fertilidad, en una mesa redonda digital organizada la semana pasada por esta organización en colaboración con El Periódico. La mesa reunió a expertos en reproducción asistida para hacer el punto sobre la situación de la fertilidad en España y debatir sobre las tendencias de futuro, tanto en la natalidad, como en las tecnologías que la apoyan.

La caída de nacimientos en el paso del 2020 al 2021 está clara, si se compara con los datos anteriores. Pero ya en noviembre de 2020 se registraba un 10% menos de nacimientos respecto al mismo mes del año anterior: la reducción de la natalidad es una tendencia que viene de mucho antes de la pandemia.

“Los tratamientos de fertilidad se han convertido en una necesidad social. Ya hoy uno de cada nueve niños en España nacen de tratamientos de reproducción asistida”, comenta Martínez, que es responsable de la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida y asesor de la Junta de Andalucía sobre estas cuestiones. “España es una potencia mundial en número de ciclos, porque tenemos una ley que nos permite emplear muchas técnicas”, añade. 

Tendencia en aumento

La creciente edad del primer embarazo y la menguante calidad del esperma son las causas principales de esta tendencia, según los expertos que participaron en la mesa redonda. “El porcentaje de mujeres que tenga que consultar a un centro de reproducción va a ir aumentando”, afirma Daniel Mataró, director médico del Centro de Infertilidad y Reproducción Humana (CIRH).

“Constatamos un descenso progresivo del recuento espermático en los últimos cuarenta años, de un 1% de espermatozoides menos cada año. Algunos investigadores declaran que en los lugares más contaminados el recuento podría llegar a cero en algunas décadas”, afirma Agustín García Peiró, director científico del Centro de Infertilidad Masculina y Análisis de Barcelona (CIMAB), una spin-off de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

Lo más probable es que se incremente progresivamente el porcentaje de parejas que acudan a ciclos de reproducción asistida, según Martínez – aunque ello no quiera decir necesariamente más ciclos, porque la población española en general, y de potenciales gestantes en particular, no está creciendo. Una tendencia al alza en los últimos años es representada por las mujeres que no han tenido problemas para tener un primer hijo, pero sí están en edad para tenerlos cuando se plantean tener un segundo. 

Frenazo por la pandemia

“Nunca se ha desaconsejado la gestación natural por causa de la pandemia. Entonces, también las parejas con infertilidad tienen derecho a acceder a ella”, afirma Mataró, que en su tesis doctoral estudió precisamente el impacto de un virus (el VIH) en la fecundación in vitro, y también forma parte de la junta directiva de la SEF.

“Nuestos estándares de calidad son muy altos también en tiempos normales: tenemos pacientes con VIH, Hepatitis B, Hepatitis C… El covid ha sido una piedrecita más, pero los pacientes no iban a infectarse ni había riesgo de contagio”, afirma Juanjo Guillén, coordinador médico de la unidad de genética de la Clínica Eugin.

Encuestas llevadas a cabo en los centros de reproducción han revelado tasas de detección muy bajas de covid en esos lugares. Asimismo, la repercusión neonatal es casi nula y no se han visto más abortos. “No se ha visto asociado con malformaciones congénitas y se han visto mínimos síntomas neonatales.”, resume Mataró. Es importante que las madres se protejan de la infección porque el embarazo es un factor de riesgo de covid grave: las mujeres embarazadas que se infectan en el segundo y tercer trimestre, tienen más ingresos hospitalarios y más complicaciones. Sin embargo “no hay argumentos que sugieran posponer el embarazo a aquellos pacientes que tengan deseo reproductivo”, aclara el doctor. 

Tampoco hay interacciones conocidas con la vacuna. Así que la vacuna se puede tomar antes o después del inicio del embarazo, sin que un proceso afecte al otro, según las evidencias disponibles y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

Incertidumbre generalizada

No obstante, es probable que el covid acabe teniendo un impacto en la fertilidad. Además de la incertidumbre de los primeros meses, que incluía las dudas sobre el posible impacto del virus en el embarazo, hay factores de naturaleza social y especialmente la incertidumbre económica, subraya Mataró. “Hay gente que no le tiene miedo al covid, pero cuando le han puesto en ERTE o ERE puede que haya diferido la idea de tener un hijo”, explica Martínez. 

Una demora, también de un solo año, podría tener un coste en términos de salud reproductiva para aquellas pacientes que tengan, por ejemplo, 38 o 39 años, observa Guillén, quien coordina el programa de donación de óvulos de Eugin y forma parte tanto de la SEF como de la Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia.

Además de apoyar la fertilidad, los avances de la medicina reproductiva también permiten prevenir enfermedades genéticas.

“Se estima que entre el 2 y el 3 % de las parejas tienen mutaciones en el mismo gen, lo cual se traduce en un 25% de probabilidad de tener un niño enfermo. Sin embargo, en los test llevados a cabo entre las parejas que acuden a nuestro centro, vemos que el porcentaje de parejas en riesgo es superior al 3,5%.”, afirma Guillén. 

Prácticamente todos los humanos somos portadores de mutaciones relacionadas con enfermedades genéticas recesivas, observa el doctor. Cada año nacen 8 millones de niños con un defecto graves de origen genético total o parcialmente. . “La ley de reproducción asistida nos obliga a intentar evitar que la descendencia tenga enfermedades genéticas”, explica Guillén. Por esto, desde hace más de una década, se han empezado a comercializar pruebas que analizan cientos de genes.

En el caso de donación de gametos, estas pruebas permiten el emparejamiento genético: elegir un donante que no tenga mutaciones en el mismo gen que el varón o la mujer que aportan el otro gameto. En el caso de parejas que se someten a un ciclo de fecundación in vitro, se pueden seleccionar los embriones que no tienen esa coincidencia, por medio de una biopsia embrionaria. “Todavía no hay datos definitivos sobre si habría que extender el cribado a la población general, pero hay algunos resultados que sugieren que sería coste-efectivo”, afirma Guillén. 

El papel masculino

Otra frontera tecnológica se refiere al papel masculino en la reproducción. “En la mitad de los casos ese es el factor que limita el embarazo o el éxito de la reproducción asistida”, observa García Peiró. Tras investigar la fragmentación del ADN espermático, este doctor fundó el CIMAB, que ofrece test de diagnóstico para la fragmentación y un sistema de selección espermática, entre otros servicios.

Este aspecto también podría verse agravado por el covid, ya que, según estudios preliminares, la infección produce un aumento de los niveles serológicos de la Hormona Luteinizante (LH) que podría afectar a la producción de espermatozoides. Las roturas del ADN espermático generan bloqueos de embriones a los pocos días, fallos de implantación e incluso abortos. Las técnicas de selección permiten usar en reproducción asistidas aquellos espermatozoides que no presentan esas roturas.

La mejora de la selección espermática es una de las grandes esperanzas tecnológicas de cara al futuro, coinciden los ponentes. Otra consiste en superar la biopsia de embriones, reemplazándola con estudios menos agresivos sobre el ADN que el embrión suelta en su medio de cultivo, explica Guillén. Mataró destaca el misterio que aún rodea la implantación del embrión en el endometrio, que la ciencia debería despejar. “Lo más importante es la prevención de la esterilidad: intentar que las mujeres tengan niños en edades jóvenes, o congelen sus óvulos”, concluye Martínez.